NT-proBNP診斷HFpEF：現行閾值誤診率高達39% | 心前沿

利鈉肽（NPs）是診斷和評估心力衰竭（HF）最常用的生物標志物。利鈉肽水平升高與不良血流動力學及更差的預后相關。與射血分數降低型心力衰竭（HFrEF）患者相比，射血分數保留型心力衰竭（HFpEF）患者的NP水平較低，常處于正常范圍。2025年發表在Circulation上的一項研究指出，在門診慢性呼吸困難患者中，現行指南推薦的NT-proBNP診斷閾值，誤診率高達39%，且存在肥胖與房顫狀態的重要交互作用。因房顫本身就是HFpEF的最強生物標志物，NT-proBNP對房顫合并呼吸困難患者價值有限。采用按BMI分層的獨立陽性/陰性診斷閾值可減少分類誤差，并能指導更合理地應用運動試驗以篩查潛在HFpEF。

本研究為一項大規模國際多中心研究，通過1個推導隊列和6個獨立驗證隊列，系統評估了NT-proBNP在門診HFpEF患者中的診斷性能。納入標準：不明原因慢性呼吸困難；左室射血分數≥50%；接受侵入性運動血流動力學檢查（推導隊列及驗證隊列1-3）或靜息右心導管/心衰住院史/運動超聲確診（驗證隊列4-6）。排除標準：需干預的顯著心臟瓣膜病；肥厚型心肌病；浸潤性心肌病（如淀粉樣變）；縮窄性心包炎；需血運重建的顯著冠心病；無法配合檢查。推導隊列：納入2006-2016年梅奧診所因不明原因呼吸困難接受侵入性運動血流動力學檢查的患者（n=414，HFpEF 65%）；驗證隊列1-3：國際多中心運動右心導管確診隊列（n=560、207、77），包括美國、荷蘭、丹麥、澳大利亞及日本非肥胖人群；驗證隊列4-6：靜息右心導管/心衰住院史/運動超聲確診隊列（n=260、447、517）。主要終點為NT-proBNP閾值診斷HFpEF的靈敏度（排除閾值）和特異度（診斷閾值），以運動右心導管為金標準。金標準診斷：HFpEF定義為靜息肺毛細血管楔壓≥15 mmHg或運動PCWP≥25 mmHg；非心源性呼吸困難定義為靜息和運動血流動力學均正常。統計方法采用邏輯回歸評估NT-proBNP的連續及閾值診斷性能；按BMI≥35 kg/m2和房顫狀態進行分層分析；缺失數據采用隨機森林插補（推導隊列）；驗證隊列中僅分析有NT-proBNP測量值的患者；計算ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、似然比及驗前-驗后概率變化；AUC比較采用DeLong法。

表1. NT-proBNP模型在推導隊列與驗證隊列中的診斷性能

當前推薦的排除性NT-proBNP閾值<125 pg/mL在BMI<35 kg/m2時敏感性為82%，當BMI≥35 kg/m2時降至67%。較低的NT-proBNP排除閾值<50 pg/mL在BMI<35 kg/ m2時顯示良好敏感性（97%），BMI≥35 kg/ m2時敏感性輕度下降（86%）；診斷閾值在驗證隊列1和2中得到驗證（BMI<35 kg/m2時分別為91%和86%； BMI≥35 kg/m2時分別為80% 和84% 。當前共識年齡-BMI分層規則閾值特異性僅為65%。納入閾值NT-proBNP≥500 pg/mL在BMI<35 kg/ m2時特異性為85%，驗證隊列中為87%，BMI≥35 kg/m2時特異性達100%（93%，驗證隊列中為100%）。當BMI≥35 kg/m2時，較低的陽性判定閾值（≥220 pg/mL）仍能提供良好特異性（88%；驗證隊列中為93% 和100%）。驗證隊列3至6的結果一致（<50 pg/mL的敏感性為93%–98%；≥500 pg/mL的特異性為82%–89%），見表1。NT-proBNP對房顫病史患者無額外鑒別價值；本研究隊列中≥98%的房顫伴呼吸困難患者確診為HFpEF。

專家點評：HFpEF是一組異質性比較高的臨床綜合征。NT-proBNP并不是HFpEF很理想的標志物。因為肥胖、胰島素抵抗等因素，20-35%的HFpEF的NT-proBNP水平并不升高。因此，僅通過NT-proBNP水平鑒別呼吸困難的心源性病因并不可靠。NT-proBNP不升高的HFpEF死亡或心衰住院風險顯著高于非心衰患者。因為HFpEF與房顫和代謝的緊密關系，通過是年齡、BMI、房顫（ABA score）這三個因素來預測HFpEF可能具有臨床實用性。

英文縮寫：

參考文獻

[1]Reddy YNV, Tada A, Obokata M, et al. Evidence-Based Application of Natriuretic Peptides in the Evaluation of Chronic Heart Failure With Preserved Ejection Fraction in the Ambulatory Outpatient Setting. Circulation. 2025;151(14):992-1007.

專家介紹

楊靖

• 主任醫師，研究生導師

• 復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院院長助理、心內科主任

• 中華醫學會心血管病分會委員

• 中國醫師協會心血管內科醫師分會委員

• 美國心臟學會委員（FACC)

• 上海市醫學會心血管病專科分會青年委員會副主任委員

• 中國醫院協會心臟康復管理專業委員會常委

• 中國中藥協會心血管藥物研究專業委員會常委

• 泛血管醫學專業委員會副秘書長

• 胸痛中心認證、質控飛檢專家

• 在JACC、European Heart Journal等期刊發表多篇論文

• 主持國家自然科學基金、國家重點研發計劃、博士后基金等項目

• 研發、建立并轉化泛血管疾病防控和管理體系