焊渣引燃保溫材料，3人死亡！調(diào)查報告公布

2025年8月5日，江蘇揚州儀征經(jīng)濟開發(fā)區(qū)招商局金陵船舶（江蘇）有限公司發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約896萬元。近日，揚州市應(yīng)急管理局公布了該起事故調(diào)查報告。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起外包單位未經(jīng)審批違章動火，生產(chǎn)經(jīng)營單位未充分辨識作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險，對安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，行業(yè)部門安全監(jiān)管和屬地安全管理不嚴(yán)格，導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

基本情況

涉事船舶為單機單舵汽車滾裝運輸船，總長199.99m，型寬37.7m，最高15層（部分5層），該船設(shè)LNG罐艙1個，罐艙內(nèi)置LNG燃料罐2個。SA-1船建造分為分段制造、分段中組、合攏搭載、下水、調(diào)試、試航等階段。事發(fā)時，SA-1船處于船體合攏階段，兩個LNG罐體已安裝完畢，罐艙蓋板已就位，上下分段以及立柱正在調(diào)整連接。

江蘇金陵共有外包商67家，SA-1船船體合攏階段共涉及20家。2025年8月5日下午進入罐艙作業(yè)的22人分屬8家企業(yè)，主要作業(yè)內(nèi)容包括設(shè)備及管道安裝、焊接、打磨除銹等。

事發(fā)經(jīng)過

2025年8月5日14時36分許，正翔公司員工和某海在監(jiān)護人未在場的情況下開始焊接，約2-3分鐘后，發(fā)現(xiàn)左側(cè)LNG儲罐右后吊耳北側(cè)有火光，隨即用手（戴焊工手套）拍打滅火，其后使用滅火器滅火未果，火勢進一步擴大。其他作業(yè)人員相繼發(fā)現(xiàn)火情，陸續(xù)撤離作業(yè)現(xiàn)場。由于罐艙內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，施工腳手架和艙層交錯，友誼公司員工和同景公司員工共7人未及時撤離而被困。

14時43分，江蘇金陵項目主管劉某林得知火情后，報告項目經(jīng)理褚某海。14時44分，褚某海先后向安環(huán)部護船組長趙某驤、生產(chǎn)理部部長陳某榮、安環(huán)部部長趙某軍和安全總監(jiān)楊某杰通報情況。15時02分，楊某杰撥打119電話報警。

事故原因

1.直接原因

正翔公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人未按規(guī)定履行申報審批手續(xù)，動火人員焊接作業(yè)時掉落的焊渣引燃儲罐表面聚氨酯泡沫保溫材料，火勢蔓延快，大量高溫有毒濃煙（主要是HCN和CO）迅速充滿整個罐艙，導(dǎo)致同景公司和友誼公司共7人被困，最終造成3人中毒窒息死亡。

2.間接原因

• 違章組織動火作業(yè)。8月5日，正翔公司未經(jīng)有效申請違規(guī)組織動火作業(yè)，實際動火人員在未申請、無監(jiān)護、未對作業(yè)現(xiàn)場進行檢查和清理的情況下，違章作業(yè)引發(fā)火災(zāi)。

• 動火作業(yè)管理不規(guī)范。江蘇金陵未認(rèn)真審核作業(yè)申請、未核對作業(yè)人員身份、未現(xiàn)場確認(rèn)動火安全措施，對正翔公司代簽行為失察，違規(guī)發(fā)放動火證。

• 應(yīng)急處置措施不到位。江蘇金陵對外包單位缺乏有效協(xié)調(diào)和管理，未針對性開展應(yīng)急疏散演練，逃生路線設(shè)置不合理，發(fā)現(xiàn)火情后未及時報火警。

• 安全風(fēng)險辨識不充分。船舶罐艙及壓載艙進出口受限、通風(fēng)不良，罐艙內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，作業(yè)面狹窄，江蘇金陵對罐艙內(nèi)施工作業(yè)安全風(fēng)險辨識不足，未充分辨識存在的火災(zāi)、中毒窒息、高處墜落等安全風(fēng)險。

處理建議

正翔公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人兼監(jiān)護人賀某彬，未規(guī)范履行申報程序，未履行監(jiān)護職責(zé)，組織未申請且未經(jīng)批準(zhǔn)的人員動火，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

正翔公司員工和某海，違規(guī)動火作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

江蘇金陵項目經(jīng)理褚某海，涉事船舶安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，動火作業(yè)管理混亂，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，由司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

江蘇金陵法定代表人江某忠等4人被建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分；建議儀征開發(fā)區(qū)、儀征市工信局、儀征市消防大隊分別向儀征市政府作出深刻書面檢查，儀征市政府向揚州市政府作出深刻書面檢查。

事故教訓(xùn)

“三管三必須”必須得到有效落實。儀征開發(fā)區(qū)管委會未嚴(yán)格落實 “三管三必須”要求， 船舶修造的行業(yè)管理與安全監(jiān)管分別由不同部門承擔(dān) ，導(dǎo)致部門職責(zé)邊界不清、推諉扯皮。

外包單位管理必須得到切實加強。外包管理不嚴(yán)格是引發(fā)本次火災(zāi)的原因之一，未組織開展聯(lián)合應(yīng)急疏散演練是導(dǎo)致亡人后果的重要因素。

船舶行業(yè)風(fēng)險必須得到充分認(rèn)知。船舶建造總裝階段，合攏、焊接、管裝、噴漆、打磨等多工種交叉作業(yè)，安全風(fēng)險高，管控難度大。江蘇金陵已完成數(shù)艘同類新型船舶的建造，但仍未充分認(rèn)識罐艙內(nèi)保溫材料存在的火災(zāi)風(fēng)險，未對罐艙內(nèi)明火作業(yè)進行提級管理。

特殊作業(yè)必須得到嚴(yán)格管控。動火作業(yè)審批、管理不嚴(yán)格，是本次事故發(fā)生的重要原因。嚴(yán)格管控特殊作業(yè)是防范遏制事故的關(guān)鍵抓手，必須嚴(yán)格履行審批程序，審批人員必須現(xiàn)場檢查安全措施落實情況，嚴(yán)禁代簽、補簽、冒簽等現(xiàn)象。

動火作業(yè)屬于特種作業(yè)

動火作業(yè)前應(yīng)辦理審批手續(xù)

作業(yè)人員必須持證上崗、規(guī)范操作

來源丨揚州市應(yīng)急管理局、央廣網(wǎng)、應(yīng)急管理部等