中紀(jì)委發(fā)文，嚴(yán)查醫(yī)院腐敗

中紀(jì)委發(fā)文，深挖嚴(yán)查醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題。

01

四川整治醫(yī)保基金腐敗問(wèn)題

500余“一把手”被查處

3月17日，中紀(jì)委發(fā)布文章《四川聚焦醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題系統(tǒng)施治 守好群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”》。

文章介紹，四川省紀(jì)委監(jiān)委聚焦醫(yī)保基金管理領(lǐng)域突出問(wèn)題，聯(lián)合省醫(yī)保局、法院、檢察院、公安廳、衛(wèi)生健康委等多部門(mén)開(kāi)展整治，嚴(yán)肅查處內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、違規(guī)獲取醫(yī)保基金以及監(jiān)督管理中存在的不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題。

整治重點(diǎn)包括過(guò)度檢查檢驗(yàn)、超量開(kāi)藥，打擊虛假診療、違規(guī)收費(fèi)、倒賣(mài)“回流藥”、采購(gòu)“高價(jià)藥”以及醫(yī)療器械銷(xiāo)售中虛開(kāi)增值稅發(fā)票等行為等。

四川各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)聯(lián)合醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等部門(mén)，對(duì)近3年來(lái)涉及醫(yī)保基金管理問(wèn)題線索開(kāi)展“大排查”，對(duì)巡視巡察、審計(jì)等發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及其整改情況進(jìn)行“回頭看”，督促醫(yī)保等部門(mén)對(duì)涉醫(yī)保基金管理問(wèn)題線索“應(yīng)移必移”，深挖嚴(yán)查“風(fēng)腐責(zé)”問(wèn)題。

自整治工作開(kāi)展以來(lái)，四川全省紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)通過(guò)各種渠道收集掌握問(wèn)題線索6732件，立案4249人，嚴(yán)肅查處了醫(yī)保、衛(wèi)健部門(mén)以及公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等“一把手”500余人。

截至目前，公安機(jī)關(guān)偵破欺詐騙保違法犯罪案件108起，市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)立案356件，藥監(jiān)部門(mén)查處各類(lèi)違規(guī)購(gòu)銷(xiāo)藥品案件2208件。

整治已推動(dòng)四川省醫(yī)保部門(mén)檢查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)5.78萬(wàn)家，追回醫(yī)保基金23.34億元，退還違規(guī)收取群眾費(fèi)用4275萬(wàn)元。在保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行的同時(shí)，整治注重推動(dòng)改進(jìn)就醫(yī)診療服務(wù)。選取醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等關(guān)系群眾切身利益的問(wèn)題，督促職能部門(mén)以“小切口”精準(zhǔn)糾治，讓群眾更加可感可及。

斬?cái)嗌煜蜥t(yī)保基金的“黑手”只是手段，目的是讓醫(yī)保服務(wù)更加便民利民，釋放醫(yī)療改革的紅利。

中紀(jì)委文章表示，整治不是一陣風(fēng)，而是長(zhǎng)效治理的新起點(diǎn)。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)要堅(jiān)持“查改治”一體推進(jìn)，既嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)行為，又推動(dòng)完善制度機(jī)制、優(yōu)化服務(wù)流程，著力從根本上鏟除問(wèn)題滋生的土壤，讓醫(yī)保基金真正成為惠及億萬(wàn)群眾的“幸福基金”，為健康中國(guó)建設(shè)注入源源不斷的動(dòng)能。

02

醫(yī)保基金監(jiān)管全面強(qiáng)化

飛檢揪出醫(yī)院腐敗癥結(jié)

“強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管”被寫(xiě)入“十五五”規(guī)劃綱要。2026年政府工作報(bào)告明確，堅(jiān)決打擊欺詐騙保。

可以看出，2026年醫(yī)保監(jiān)管利劍依然高懸，威力只增不減。在監(jiān)管手段和機(jī)制的全面升級(jí)下，2025年我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管成果顯著。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局近期公布的《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，2025年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金342億元，其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家，移交司法機(jī)關(guān)1678家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)1.9萬(wàn)家、移交衛(wèi)生健康等行政部門(mén)5.9萬(wàn)家。聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。

其中科技賦能為醫(yī)保基金監(jiān)管鍛造“火眼金睛”。《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，去年通過(guò)智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失達(dá)30億元。

藥品追溯碼的全面普及，讓“回流藥”倒賣(mài)、串換藥品等行為無(wú)處藏身。2025年，利用藥品追溯碼對(duì)倒賣(mài)“回流藥”開(kāi)展全鏈條精準(zhǔn)打擊，核查24萬(wàn)余條疑點(diǎn)線索、檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)12.47萬(wàn)家、處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)3.91萬(wàn)家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵破695起倒賣(mài)“回流藥”案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人。

上文中紀(jì)委文章中也提到，四川開(kāi)展的醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題整治行動(dòng)中，大數(shù)據(jù)監(jiān)督發(fā)揮了重要作用。

四川省珙縣紀(jì)委監(jiān)委聯(lián)合醫(yī)保、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政等部門(mén)，整合數(shù)據(jù)，建立違規(guī)套取醫(yī)保基金監(jiān)督模型，構(gòu)建“數(shù)據(jù)歸集—模型分析—異常預(yù)警—核查處置”全鏈條管理模式，及時(shí)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題。截至目前，已通過(guò)大數(shù)據(jù)監(jiān)督篩查出疑點(diǎn)數(shù)據(jù)240條，立案10件，追回醫(yī)保資金152萬(wàn)余元，向就醫(yī)群眾退還重復(fù)收取費(fèi)用21.9萬(wàn)余元。

醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)藥反腐探照燈，挖出的不僅僅是醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題。正在多地進(jìn)行的專(zhuān)項(xiàng)飛檢，如同一把手術(shù)刀，精準(zhǔn)剔除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)頑疾。

近期國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布文章，介紹了醫(yī)保飛檢中查出的醫(yī)院耗材招標(biāo)舞弊、專(zhuān)家打分遭干預(yù)的案件。

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《一次耗材評(píng)標(biāo)打分異常背后的故事——醫(yī)保飛檢人員手記》，在一次醫(yī)保飛行檢查中，檢查人員通過(guò)比對(duì)異常評(píng)標(biāo)記錄與重新打分結(jié)果，查出某醫(yī)院在高值醫(yī)用耗材采購(gòu)招標(biāo)中存在弄虛作假行為。該院提出采購(gòu)需求的科室主任擔(dān)任評(píng)標(biāo)專(zhuān)家組組長(zhǎng)，評(píng)標(biāo)前發(fā)表傾向性言論，引導(dǎo)專(zhuān)家壓低某企業(yè)分?jǐn)?shù)，打分后仍直接要求專(zhuān)家修改分?jǐn)?shù)，最終將該企業(yè)惡意排擠出局。

目前，全國(guó)多省已先后部署了2026年醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題深化整治工作，其中部分省份啟動(dòng)了2026年醫(yī)保飛檢。

如近日甘肅省全面開(kāi)展2026年醫(yī)保基金飛行檢查。甘肅省醫(yī)保局引入5家第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，組建16支檢查組，對(duì)全省14個(gè)市州及2個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展全覆蓋飛檢，以“鐵三角”專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)+智能化監(jiān)管手段，嚴(yán)查醫(yī)保基金使用違規(guī)行為。

檢查實(shí)行“四不兩直”方式，聚焦收費(fèi)合規(guī)、診療真實(shí)性、藥品耗材管理、欺詐騙保等突出問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)全鏈條、無(wú)死角監(jiān)管。

飛檢創(chuàng)新采用大數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)審計(jì)、醫(yī)學(xué)審核“鐵三角”配置，每組10人由3名大數(shù)據(jù)人員、2名財(cái)務(wù)人員、5名醫(yī)學(xué)審核人員組成，通過(guò)數(shù)據(jù)畫(huà)像篩查疑點(diǎn)、財(cái)務(wù)對(duì)賬核驗(yàn)流向、臨床專(zhuān)家核查病歷，形成閉環(huán)監(jiān)管，讓串換項(xiàng)目、虛記耗材、空刷醫(yī)保等行為無(wú)處遁形。

飛檢探照燈直擊醫(yī)院違規(guī)頑疾，各類(lèi)欺詐騙保、腐敗行為將被精準(zhǔn)打擊、嚴(yán)肅查處。

來(lái)源：賽柏藍(lán)器械

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