家醫簽約模式創新 |老年人全周期健康服務模式

老年人全周期

健康服務模式

作者：山東省濰坊市濰城區城關街道社區衛生服務中心 王紫薇

山東省濰坊市濰城區城關街道社區衛生服務中心位于老城區，60歲以上老年人占門急診總量的53.2%，慢病多、失能多、終末期多，老人“反復跑、住院難、回家怕”，家屬“陪不動、護不起、送終難”。中心以家庭醫生簽約為軸，醫保支付為驅動，數據平臺為紐帶，貫通“預防—診療—康復—長期照護—安寧療護”，重塑老年人家庭醫生簽約2.0版，打造“全周期、全鏈條、全人群”銀發健康守門人。

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一、破局實踐：四招發力，

破解老城區養老就醫難題

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（一）“掃街式”覆蓋，讓簽約服務

觸達每個角落

“王大爺，您的降壓藥快吃完了，這次給您送上門”“李奶奶，今天幫您測完血糖，還得跟您說說飲食注意事項”——這樣的場景，每天都在濰城區上演。中心組建12支“全科醫生+護士+公衛人員”家庭醫生團隊，按需求細分服務包，把簽約點設到社區、把服務送到家門口。針對老人聽不懂專業術語的問題，團隊到社區廣場坐著“小馬扎”和老人“拉家常”講健康知識；針對行動不便的老人，定期上門體檢、更新健康檔案。如今，轄區內老年人簽約率達96.1%，真正實現“不漏一戶、不落一人”。

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（二）“下沉式”賦能，讓優質醫療扎根社區

“以前查個代謝指標得跑大醫院，現在在家門口就能做，不用排隊就能和專家問診，太方便了！”家住濰城區的張大爺，提起醫院的慢病管理服務贊不絕口。醫院搭起“互聯網+醫保”平臺，打造慢性病服務中心，備案、門診、開方、結算、取藥、醫保簽約“一站搞定”；關注老年就醫需求，發揮數智服務優勢，率先在濰城區實現老年人醫保刷臉支付；建成MMC代謝中心、iHEC高血壓中心，讓老年人享受到全國統一標準的優質診療服務。更貼心的是，醫院請來三級醫院不同專科專家定期坐診，搭建了山東省基層名中醫工作室，開通遠程會診通道——老人不用跑遠路，在社區就能看“大專家”，慢病管理率從60%提升到80%。

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（三）“定制式”照護，讓溫暖守護直達心底

“多虧你們上門插尿管，不然我這老頭子真不知道該咋辦”——失能老人于大爺的話，道出了特殊群體的心聲。 針對失能、高齡、終末期老人，醫院推出“定制服務”：開設50張家庭病床，“醫生+護士+公衛人員”組隊上門，提供輸液、導尿、康復護理；“無陪護病房”內，醫患之間其樂融融；作為市級安寧療護試點，設置專屬病床，用專業照料緩解痛苦，用心理疏導撫慰心靈，為老人送去最后的溫暖。在醫院里，“老年人就診服務處”的工作人員幫老人掛號、陪檢，健康驛站免費測血壓血糖，每個細節都透著“暖意”。

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（四）“協同式”創新，讓健康管理更高效

“腳走街巷摸清需求，數據跑路提升效率”——這是家庭醫生團隊的工作秘訣。設置健康驛站，智慧化診療助力老年人提升健康自我管理能力；4處醫療延伸點輻射周邊社區，與養老機構合作提供嵌入式醫療服務；加入上級醫聯體，開通胸痛、卒中轉診綠色通道，危重癥老年人能快速轉院救治。更有“互聯網+護理”服務加持，護士線上接單、線下到家，76項護理“像點外賣一樣方便”，真正實現“線上線下一起發力，健康守護不打烊”。

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二、成效：健康守護有力度，

醫患互信有溫度

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（一）健康更有保障

老年人規范管理率從70%躍升至90%，高血壓、糖尿病規范管理率突破80%，慢性病服務中心簽約超2200人；患者次均住院天數降至7天，次均費用控制在2800元左右，老年人看病更省心、花錢更少。

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（二）信任更有分量

醫院的榮譽墻上，“情系老人、醫德高尚”“醫術精湛品德優 服務熱忱如親人”等數十面錦旗、手寫感謝信和藝術作品，都是老人的“心里話”。如今，“老病號”都成了“老朋友”，隨訪電話里不是“滿意，十分滿意”，是“嘮不完”的家鄉話——這份信任，比任何榮譽都珍貴。

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三、啟示：以心換心，方得民心。

老城區的健康守護實踐證明：基層醫療服務的關鍵，不在于設備多先進，而在于是否“接地氣”；不在于口號多響亮，而在于是否真正“解民憂”。未來，濰城區城關街道社區衛生服務中心的家庭醫生團隊，還將繼續帶著“感恩、關愛、惠民、便民”的初心，在老城區的街巷里堅守，把健康守護網織得更密、更牢，讓每個“老朋友”都能“老有所醫、老有所安”。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲