四川
放射治療——腫瘤治療的利器（三十）
上期我們聊到雙肺同時有兩枚較大惡性腫瘤病灶能不能用圖像引導體部伽瑪刀治療的問題，今天我們接著聊聊肝臟惡性黑色素瘤伴肝門以及腹膜后淋巴結轉移的病人能不能用圖像引導體部伽瑪刀治療。
因為圖像引導體部伽瑪刀有在處方劑量線（臨床上我們一般以50%等劑量曲線為處方劑量線）附近的等劑量曲線（40%到60%之間的等劑量曲線）相互緊貼，劑量在處方劑量線附近，從高劑量到低劑量迅速跌落，能夠最大限度保護周圍正常組織和器官，使正常組織和器官免受大劑量照射這一劑量學優勢，使得肝臟受照射劑量明顯較低，發生放射性肝炎的風險相對較小。相對于介入、化療等而言，毒副作用較小，患者耐受性好。
肝臟惡性黑色素瘤患者，只要能夠配合和保持治療體位，沒有大量胸、腹水者；肝功能Child-pugh評分A級；正常肝組織體積大于800ml；無嚴重感染者；白細胞、血小板無明顯減少；化療、靶向、免疫治療等全身治療效果不佳者；患者意識清楚，沒有合并嚴重內科基礎疾病，預計能安全實施圖像引導體部伽瑪刀治療，我們就可以考慮圖像引導體部伽瑪刀來治療。
下面來看看實際的例子。
患者男性，67歲，診斷：肝臟惡性黑色素瘤伴肝門和腹膜后淋巴結轉移，Child-pugh評分A級。
2020年5月11日—5月28日針對肝臟和肝門淋巴結以及腹膜后淋巴結病灶行圖像引導體部伽瑪刀治療。
為了減少肝臟受照射劑量以及更好的固定患者，故采用仰臥位，用真空負壓袋固定患者，增強CT掃描定位獲取計劃用CT影像數據，在安裝有治療計劃系統(簡稱“TPS”)軟件的專用電腦上，自動提取皮膚和雙肺輪廓，仔細勾畫出腫瘤病灶（GTV）和胃等危及器官，在GTV基礎上適當外擴4mm形成PTV。布靶點，調節每個靶點的權重，以50%等劑量曲線為處方劑量線，使50%等劑量曲線盡可能和PTV外形相似（適形）（如圖1），評估治療計劃。300cGy/次，每天一次，周一到周五治療，7次后重新定位，調整治療計劃后，再行7次，總共14次。
隨訪結果：2024年6月電話隨訪，患者感覺不錯。2024年7月外院復查（具體不詳）后行介入治療和化療。
目前該患者已經存活5年余。
圖1： 45%（藤黃）、50%（紫色）、55%（紅色）、60%（深黃色）、65%（淺黃色）等劑量曲線（注：等劑量曲線就是不同射線的照射范圍。）
圖2 可以看出，正常肝組織體積1124.29ml；GTV體積272.829ml
圖3 布靶點，本計劃共用靶點15個，其中直徑為50mm準直器5個，直徑為30mm準直器9個，直徑為10mm準直器1個，調節每個靶點的權重，使50%處方劑量線盡可能和PTV適形。
圖4 評估治療計劃：劑量體積直方圖顯示：以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次300cGy、7次總劑量2100cGy時，肝臟平均劑量1311.44cGy，胃最大劑量2273cGy
圖5以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次300cGy時，每個靶點治療時間（秒）
好了，今天就聊到這里，期待下次再會。
作者：李崇國
作者單位：西南醫科大學附屬成都三六三醫院
審核：董昱 四川省西部放射治療協會 研究員
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