患者死亡拒尸檢，法院仍判醫院全責，賠償81萬！

案情簡介

患者舒先生（53歲）因病到中醫院肛腸科住院治療，入院診斷：肛周膿腫（左側骨盆直腸間隙膿腫），次日在局麻下進行肛周壞死性筋膜炎清除術，術后一周死亡。中醫死亡診斷：肛癰病、濕熱下注癥、痔病；西醫死亡診斷：肛周壞死性筋膜炎、大腿壞死性筋膜炎、膿毒癥休克、混合痔（內痔Ⅱ期）、慢性腎臟病5期、腎性貧血、電解質代謝紊亂；死亡原因：膿毒癥休克、呼吸循環衰竭。患者家屬簽署尸檢意見書，不同意尸檢。

患者家屬認為，醫方對患者極端不負責任，采取治療方法錯誤，把本來能治愈的常見病，卻把受害人治死，起訴要求賠償各項損失共計96萬余元。

法院審理

電子病歷鑒定意見認為，患者在醫院住院期間的電子病歷數據存在超出時限要求，數據內容有修改、新增和刪除，數據時間邏輯異常和數據不完整等不符合《電子病歷應用管理規范（試行）》規定的情形。鑒定意見如下：1．經現場取證調查發現某某醫院的電子病歷中無護理記錄電子數據，但軟件系統采購合同中有護理電子病歷和護理管理模塊。電子病歷數據不完整。2．患者在醫院住院期間的電子病歷數據存在超出時限要求（共12條記錄），數據內容有修改、新增和刪除（共30次），數據時間邏輯異常（共29條），數據不完整（2條）的問題，綜合認定該電子病歷數據不真實。

一審法院認為，案涉病歷存在模塊缺失、電子病歷數據不完整、數據時間邏輯異常、修改超時限等嚴重問題，已足以導致醫療機構過錯與患者損害結果間的因果關系鑒定不能，故對醫院的死因鑒定申請不予支持。在此情形下，依法應由醫院承擔不利后果，醫院應承擔全部賠償責任，判決賠償患方各項損失共計81萬余元。

醫患雙方均不服，提起上訴。患方認為，醫院除了應當賠償各項經濟損失外，必須在報刊上進行賠禮道歉。醫方認為，患者死因不明，不具備進行過錯推定的法定條件。一審法院對電子病歷鑒定意見中醫院給出的具體解釋也沒有任何評判，患者死亡率極高的原發病也沒有進行評判，患方不同意尸檢導致死因不明沒有進行評判，而直接推定醫院承擔100%的賠償責任。屬于認定事實不清，適用法律錯誤。

二審法院認為，鑒定目的是就醫院診療過程中形成的電子病歷數據的真實性、完整性進行鑒定，最終認定本案所涉電子病歷數據不真實，醫院雖提出異議，但并未提交充足證據證明。本案為醫療損害責任糾紛，患方所受的損害已通過賠償損失及精神損害撫慰金的形式予以救濟，其主張公開賠禮道歉，不應予以支持。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫療技術飛速發展的今天，電子病歷已逐步取代手寫病歷，成為記錄診療過程、保障患者安全、維護醫患雙方權益的核心載體。電子病歷是病歷的一種記錄形式，指醫務人員在醫療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，包括門（急）診病歷和住院病歷。在醫療損害責任糾紛訴訟中，電子病歷作為現代醫療信息化的核心產物，其與紙質病歷具有同等法律效力，是認定醫療機構診療行為是否合規、有無過錯及因果關系的核心證據。其證據效力的核心在于真實性、完整性、可追溯性，這是電子病歷作為訴訟證據的法定前提，也是醫療機構履行病歷管理義務的核心要求。

醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。應當完善電子病歷信息系統分級管理制度，規范電子病歷的建立、記錄、修改、保存、傳輸等各環節工作流程，以及使用、管理的權限范圍。建立電子病歷信息使用長效監管機制，預防并及時處置不合理調閱、使用、轉發電子病歷信息等情形，確保電子病歷信息使用合法合規、安全可控。然而，技術的進步也帶來了新的挑戰。電子病歷的便捷修改功能在提高病歷書寫效率的同時，也為不當修改甚至惡意篡改提供了技術可能。與紙質病歷的物理修改痕跡不同，電子病歷的修改如果缺乏有效的技術監管和制度約束，可能在表面上看似天衣無縫，卻在底層數據中留下蛛絲馬跡。正是這些底層數據的異常，成為了本案中鑒定機構認定電子病歷數據不真實的關鍵證據。

本案中，鑒定意見顯示，數據內容存在修改、新增和刪除共計30次。雖然《電子病歷應用管理規范（試行）》并未絕對禁止病歷的修改，但修改必須滿足嚴格的條件：一是修改應當在規定的時限內進行；二是修改應當保留原始內容和修改痕跡；三是修改應當由具有相應權限的醫務人員進行；四是修改內容應當與患者的實際診療情況相符。本案中高達30次的修改、新增和刪除行為，且未能在訴訟中提供充分證據證明這些修改的合法性和必要性，使得法院有理由懷疑這些修改的真實目的。需特別注意的是，電子病歷的修改痕跡與紙質病歷的修改痕跡具有不同的法律意義。紙質病歷的修改通常通過劃線、簽名等方式留下物理痕跡，而電子病歷的修改痕跡則體現在系統日志、時間戳、版本控制等底層數據中。如果醫療機構無法提供這些底層數據，或者底層數據顯示的修改行為不符合規范，就可能被認定為篡改。

醫療損害責任糾紛的基本歸責原則是過錯責任原則，在一般過錯責任下，舉證責任主要由患方承擔。但由于醫療行為具有高度專業性、復雜性，患方往往難以直接證明醫方過錯，法律為此設置了過錯推定的特殊規則，作為過錯責任原則的補充，平衡醫患雙方的舉證能力與訴訟地位。過錯推定原則的核心法律效果是舉證責任倒置，一旦存在法定的推定情形，直接推定醫療機構存在過錯，醫療機構需舉證證明自己無過錯、診療行為與損害結果無因果關系，否則需承擔不利后果。本案中，電子病歷被鑒定為不真實、不完整，在此基礎上，由于病歷不真實導致醫療損害鑒定無法進行，無法通過鑒定明確醫療機構的過錯程度和因果關系原因力，因此法院認定由醫院承擔舉證不能的不利后果。

醫療損害責任糾紛本質上屬于侵權責任糾紛，但其侵害的客體主要是患者的生命權、身體權、健康權，而非名譽權、榮譽權等人格利益。在醫療損害責任糾紛中，患者因診療過錯遭受的損害主要是人身損害和財產損失，相應的救濟方式主要是賠償損失，包括醫療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、死亡賠償金和精神損害撫慰金等。賠禮道歉作為《民法典》規定的一種民事責任方式，通常適用于侵害名譽權、榮譽權、隱私權等人格權的場合，其功能在于恢復受害人的社會評價和精神利益。從司法實踐來看，大多數法院認為，醫療損害責任糾紛中的損害主要通過賠償損失和精神損害撫慰金予以救濟，賠禮道歉并非必要的責任承擔方式。只有在醫療機構的行為同時構成對患者名譽權、隱私權等人格權的侵害時，才可能支持賠禮道歉的訴訟請求。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

來源 | 醫法匯

撰文 | 醫法匯團隊

編輯 | 目兮