質(zhì)控之聲 | 全身麻醉拔管后誤吸誘發(fā)支氣管痙攣1例

病例解析

全身麻醉拔管后誤吸誘發(fā)支氣管痙攣1例

黃偉*，單法源，寇學(xué)芬，師永蘭

青海油田醫(yī)院麻醉科，甘肅敦煌　736202

引用

本文

黃偉,單法源,寇學(xué)芬,等.全身麻醉拔管后誤吸誘發(fā)支氣管痙攣1例[J].麻醉安全與質(zhì)控,2026,8(2):162-163.DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2026.02.013.

01

患者資料

患者，男，58 歲，體質(zhì)量指數(shù) 24.6 kg/m2，因“急性右下腹疼痛 6 h”急診以急性闌尾炎收治入院，擬全身麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。既往史：吸煙史20 余年，無(wú)糖尿病及高血壓病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)哮喘病史，無(wú)近期上呼吸道感染病史。輔助檢查：胸片未見(jiàn)異常；心電圖：T 波改變；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞 13.5×109/L。入室后，再次麻醉前評(píng)估，反復(fù)詢問(wèn)患者病史及禁飲食情況，患者自述已禁飲食 6 h。開(kāi)放右上肢外周靜脈，乳酸鈉林格注射液8 mL/（kg·h）進(jìn)行補(bǔ)液，常規(guī)連接邁瑞多功能監(jiān)護(hù)儀，血壓 128/82 mmHg，心率 82 次 /min，脈搏血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）96%。充分預(yù)充氧后，進(jìn)行快速順序誘導(dǎo)插管，舒芬太尼 20 μg，咪達(dá)唑侖 1 mg，依托咪酯 20 mg，羅庫(kù)溴銨 40 mg。視頻喉鏡輔助，經(jīng)口順利置入 ID7.5 號(hào)氣管導(dǎo)管，距離切齒 22 cm，聽(tīng)診確認(rèn)雙肺呼吸音對(duì)稱固定氣管導(dǎo)管。麻醉維持用藥為丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定微量泵注及羅庫(kù)溴銨靜脈注射，手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí)約 2 h，麻醉效果滿意。術(shù)畢停藥，患者呼吸恢復(fù)，呼之能應(yīng)，此時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)口角溢液，考慮患者術(shù)前可能未禁飲，隨即清理呼吸道并留置胃管，胃腸減壓處理，并引流淡黃色液體 80 mL，無(wú)食物殘?jiān)４颊咭庾R(shí)恢復(fù)，可按醫(yī)師要求睜眼伸舌，有意識(shí)肢體活動(dòng)后即行氣管拔管，給予面罩吸氧 4 min/L。拔管1 min 后患者出現(xiàn)躁動(dòng)、呼吸困難并血氧下降，在口咽部發(fā)現(xiàn)少量反流的液體及痰液，立即再次清理呼吸道，面罩手控加壓給氧（吸入氧濃度 100%，10 L/min），面罩通氣困難，氧合不能維持，氣道壓升至 58 cmH2O，SpO2進(jìn)行性下降，SpO2最低至 49%，聽(tīng)診雙肺廣布哮鳴音，考慮誤吸致喉痙攣并支氣管痙攣，立即給予丙泊酚 80 mg，羅庫(kù)溴銨 30 mg，并緊急二次氣管插管，優(yōu)先保障通氣與氧合，置管后氣道壓 42 cmH2O，再次雙肺聽(tīng)診哮鳴音未見(jiàn)改善，遂給予甲潑尼龍 60 mg，腎上腺素 5 μg 間斷（間隔至少 5 min）靜脈注射，期間給予加深麻醉，麻醉呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣，潮氣量為 6 mL/kg，血壓 169/95 mmHg，心率 90 次 /min，氣道壓力逐漸下降，通氣狀況進(jìn)一步得到改善，SpO2逐漸上升至 91%~95%。46 min 后患者意識(shí)完全清醒，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，肌力恢復(fù)滿意后拔管，觀察生命體征平穩(wěn)，患者 Steward 蘇醒評(píng)分達(dá) 6 分后，安全送回病房。

02

圍手術(shù)期支氣管痙攣是指麻醉期間或術(shù)后出現(xiàn)的可逆性氣道狹窄，以支氣管平滑肌痙攣性收縮、氣道阻力急劇升高、呼氣性呼吸困難為主要特征。雖然嚴(yán)重危及生命的支氣管痙攣發(fā)生率不高，但若處理不及時(shí)，可迅速進(jìn)展為嚴(yán)重低氧血癥、高碳酸血癥，甚至心搏驟停，病死率極高[1]。另外，由于現(xiàn)有的術(shù)前訪視和實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)并不能有效地評(píng)估和預(yù)測(cè)患者的氣道高反應(yīng)性（airway hyperresponsiveness，AHR），圍手術(shù)期許多嚴(yán)重的支氣管痙攣患者并沒(méi)有支氣管痙攣史，因而近年來(lái)圍手術(shù)期支氣管痙攣的發(fā)生率仍無(wú)明顯下降。AHR 患者在一定刺激下發(fā)生過(guò)度的收縮反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的反應(yīng)過(guò)程，既往將支氣管痙攣看成支氣管平滑肌的刺激性收縮而引起氣道阻力增加，這顯然是過(guò)于簡(jiǎn)單。該過(guò)程至少包括了氣道水腫、分泌物增加以及平滑肌收縮等多種病理生理的改變。研究發(fā)現(xiàn)，即使是輕微的哮喘患者，其氣道內(nèi)也存在炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)細(xì)胞數(shù)增加，而氣道炎癥也可能引起支氣管反應(yīng)性增加。因而目前更傾向于將哮喘和AHR 看作一種復(fù)雜的炎癥反應(yīng)過(guò)程[2]。

圍手術(shù)期喉痙攣可與支氣管痙攣并存，在多種因素如麻醉手術(shù)前的高度緊張、恐懼，淺麻醉下插管、拔管、吸痰，氣管導(dǎo)管過(guò)深，分泌物的刺激等均可成為誘因，不論兒童或成人都可在圍麻醉期的任何時(shí)期發(fā)生。本例患者拔管后即刻發(fā)生嚴(yán)重喉痙攣合并支氣管痙攣，分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素及教訓(xùn)包括：（1）吸煙史：吸煙損傷支氣管黏膜，減弱纖毛運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期吸煙者雖然術(shù)前可能并未達(dá)到支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)多種刺激因子的反應(yīng)性增高，出現(xiàn)支氣管痙攣的危險(xiǎn)性升高 5~6 倍[3]，吸煙是誘發(fā)喉痙攣并支氣管痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，但此例患者，麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視時(shí)并未引起警惕。2024 年 7 月 23 日發(fā)布的《麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn)》（WS 329—2024）將當(dāng)前吸煙者，社交性飲酒，妊娠狀態(tài)，肥胖（30 kg/m2＜體質(zhì)量指數(shù)＜40 kg/m2），輕度肺部疾病等列入美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ級(jí)是有其循證考量的；（2）急診手術(shù)與反流誤吸：酸性胃內(nèi)容物對(duì)氣道的直接化學(xué)刺激是誘發(fā)喉痙攣及支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)因素。雖然已術(shù)前詢問(wèn)禁食情況，但急診手術(shù)還是應(yīng)當(dāng)引起高度重視，本病例存在急診手術(shù)與患者溝通不深入，不細(xì)致及評(píng)估不充分；（3）拔管管理與氣道刺激：靈活掌握拔管時(shí)機(jī)十分重要，在手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉醫(yī)師往往承擔(dān)迅速平穩(wěn)拔管的壓力，但實(shí)際上與插管相比，拔管的不可控因素更多。在患者尚未完全清醒、保護(hù)性反射未完全恢復(fù)（淺麻醉狀態(tài)）下進(jìn)行拔管或吸引操作，極易刺激氣道，興奮迷走神經(jīng)，誘發(fā)喉痙攣及支氣管收縮。本例拔管前已發(fā)現(xiàn)溢液并進(jìn)行了胃腸減壓，拔管過(guò)程管理需要將患者分為低危與高危人群進(jìn)行個(gè)性化管理，其忽略了在一定麻醉深度下暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢的重要性，分泌物、黏液或血液刺激聲帶可導(dǎo)致喉痙攣，因此，基本的拔管策略應(yīng)遵循以下原則：要有計(jì)劃、要控制氣道，實(shí)現(xiàn)持續(xù)給氧、避免氣道刺激及擬定備用計(jì)劃。一旦發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣，應(yīng)立即消除刺激因素、加深麻醉、給予 β2受體激動(dòng)劑等[5]，關(guān)鍵在于：（1）迅速識(shí)別：及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)、SpO2驟降及口咽部反流物；（2）優(yōu)先保障通氣與氧合：在面罩通氣困難且 SpO2驟降時(shí)，果斷實(shí)施緊急二次氣管插管是逆轉(zhuǎn)缺氧的關(guān)鍵步驟；（3）針對(duì)性藥物治療：靜脈給予腎上腺素和腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制氣道高反應(yīng)性，減輕黏膜水腫和毛細(xì)血管滲漏[6]；（4）確保有效通氣是基石，藥物治療需同步進(jìn)行。

此病例再次警示：（1）嚴(yán)格評(píng)估禁食狀態(tài)至關(guān)重要，目前對(duì)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的判斷主要依賴于禁食時(shí)間，然而即使禁食時(shí)間足夠，也仍然存在飽胃現(xiàn)象，因此，準(zhǔn)確地判斷飽胃與否在預(yù)防反流誤吸上尤為重要。超聲以其便捷無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易學(xué)等特征廣泛應(yīng)用于臨床，胃超聲則為醫(yī)師提供了一個(gè)更直觀的途徑判斷患者胃內(nèi)狀態(tài)，以此評(píng)估患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)更加確切[7]。（2）拔管時(shí)機(jī)選擇方面，全身麻醉術(shù)后患者的拔管時(shí)機(jī)選擇一直是臨床麻醉研究的重點(diǎn)內(nèi)容，過(guò)早或過(guò)晚拔除氣管導(dǎo)管都會(huì)對(duì)患者造成負(fù)面的影響，不管在深度麻醉下拔管還是清醒拔管都存在一定優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，若要選擇精準(zhǔn)的拔管時(shí)機(jī)，應(yīng)提前做好拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別選擇合適的拔管時(shí)機(jī)[8]。（3）拔管體位及拔管后監(jiān)護(hù)不容松懈：目前關(guān)于拔管最佳體位還沒(méi)有共識(shí)，“頭低左側(cè)臥位”是被很多人認(rèn)為能夠減少咽部誤吸并保持呼吸道自然通暢的體位。拔管后持續(xù)密切監(jiān)護(hù)患者也不容忽視，麻醉醫(yī)師應(yīng)監(jiān)護(hù)至其安全離開(kāi)恢復(fù)室，這是早期發(fā)現(xiàn)和處理此類危急事件的重要制度保障[9]。同時(shí)有條件的醫(yī)院也可在圍麻醉期管理中引入肺部超聲，監(jiān)測(cè)肺部并發(fā)癥，如肺不張、氣胸、支氣管痙攣、胸腔積液和吸入性肺炎等，以減少全身麻醉患者肺部不良事件的發(fā)生[10]。本例患者因發(fā)現(xiàn)和處理及時(shí)，預(yù)后良好，未遺留麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

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