【動(dòng)態(tài)】熒光腹腔鏡輔助Swenson-like術(shù)式治療先天性巨結(jié)腸：精準(zhǔn)安全的微創(chuàng)優(yōu)選方案

一、什么是先天性巨結(jié)腸？

先天性巨結(jié)腸是一種由于腸道神經(jīng)發(fā)育異常導(dǎo)致的先天性疾病。正常情況下，腸道壁內(nèi)分布著一層密密麻麻的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，它們像“交通指揮員”一樣，指揮腸道有節(jié)奏地蠕動(dòng)，將糞便推向肛門排出。但在巨結(jié)腸患兒體內(nèi)，遠(yuǎn)端一段腸管缺少了這些“指揮員”（即神經(jīng)節(jié)細(xì)胞），這段腸管因此“罷工”，持續(xù)處于痙攣收縮狀態(tài)，無法松弛、無法推進(jìn)糞便，糞便堵在近端、越積越多，導(dǎo)致近端的健康腸管被迫拼命工作，久而久之變得異常擴(kuò)張、肥厚，形成“巨結(jié)腸”。

典型表現(xiàn)包括：

• 出生后24-48小時(shí)內(nèi)不排胎便（正常新生兒絕大多數(shù)在24小時(shí)內(nèi)排出第一次胎便）

• 出生后反復(fù)出現(xiàn)頑固性便秘、腹脹

• 喂養(yǎng)困難、嘔吐（嘔吐物可含膽汁）

• 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生”小腸結(jié)腸炎“，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹急劇加重、惡臭稀便，甚至休克，是本病最危險(xiǎn)的并發(fā)癥

二、為什么要手術(shù)？手術(shù)的目標(biāo)是什么？

先天性巨結(jié)腸無法通過藥物或保守治療治愈。唯一的根治方法是手術(shù)切除病變腸段，將健康的、有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸管拖下來與肛門吻合，重建正常的排便功能。

一個(gè)理想的手術(shù)應(yīng)該實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：

• 完整切除無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段

• 保留足夠的健康腸管

• 保護(hù)肛門括約肌，肛管結(jié)構(gòu)（齒狀線）和盆底神經(jīng)

• 最大限度降低吻合口漏、狹窄、便秘復(fù)發(fā)、失禁等并發(fā)癥

• 術(shù)后恢復(fù)快，生活質(zhì)量高

三、傳統(tǒng)手術(shù)方式的局限

歷史上，巨結(jié)腸手術(shù)經(jīng)歷了開放手術(shù)、單純經(jīng)肛門手術(shù)、腹腔鏡輔助手術(shù)等多個(gè)階段。其中，Swenson術(shù)是最早被證明有效的經(jīng)典術(shù)式之一，其特點(diǎn)是完整切除病變腸段，將健康腸管直接拉下吻合。經(jīng)過幾十年的發(fā)展腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)成為當(dāng)今主流的手術(shù)技術(shù)。

但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，存在以下風(fēng)險(xiǎn)：

• 游離不徹底，病變腸管殘留（導(dǎo)致術(shù)后便秘復(fù)發(fā)）

• 分離層次不準(zhǔn)確，容易損傷周圍組織（如尿道、陰道、盆底神經(jīng)）

• 經(jīng)肛門操作時(shí)間過長(zhǎng)，可牽拉損傷肛門括約肌

• 術(shù)后尿潴留、失禁、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高

四、新技術(shù)：熒光腹腔鏡輔助Swenson-like手術(shù)

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)和術(shù)中熒光成像技術(shù)的發(fā)展，普通外科李頎主任團(tuán)隊(duì)與時(shí)俱進(jìn)，采用熒光腹腔鏡輔助Swenson-like手術(shù)為巨結(jié)腸患兒帶來了新的治療選擇。這項(xiàng)技術(shù)并非完全推翻經(jīng)典術(shù)式，而是用現(xiàn)代化的技術(shù)手段對(duì)傳統(tǒng)Swenson手術(shù)進(jìn)行“精確升級(jí)”。

技術(shù)核心一：腹腔鏡下完成盆腔直腸游離

以往需要在肛門內(nèi)”盲視“完成的直腸游離，現(xiàn)在全部通過腹腔鏡完成。在清晰的放大的視野下，在腹腔內(nèi)精準(zhǔn)地游離直達(dá)肛提肌水平。

• 直腸前壁：精準(zhǔn)游離，可有效保護(hù)前方的膀胱、尿道，避免損傷支配排尿的神經(jīng)。

• 直腸后壁：深度游離，可達(dá)肛提肌水平。

由于大部分游離工作已在腹腔鏡下完成，經(jīng)肛門操作時(shí)間被大幅縮短--通常僅需10-15分鐘。這意味著肛門括約肌損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，肛管結(jié)構(gòu)和齒狀線保證無損傷，術(shù)后污糞大大降低。同時(shí)我中心采用肛門牽開器暴露傷口，避免傳統(tǒng)技術(shù)牽拉肛門導(dǎo)致的肛門過度損傷。

技術(shù)核心二：分層處理不同病變范圍

先天性巨結(jié)腸的病變長(zhǎng)度差異巨大——有的僅累及直腸末端（短段型），有的累及整個(gè)結(jié)腸甚至部分小腸（全結(jié)腸型）。我們采用熒光腹腔鏡和術(shù)中快速病理活檢，并根據(jù)具體病變進(jìn)行手術(shù)的個(gè)體化治療方案，決不搞一刀切，為患兒量身定制切除范圍，盡可能保留有功能的腸管。

• 常見型短段型（病變限于直腸至乙狀結(jié)腸）：保留形態(tài)和神經(jīng)節(jié)正常的乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸，不做廣泛的結(jié)腸切除。

• 輕微長(zhǎng)段型（病變累及降結(jié)腸）：通過腹腔鏡，盡力保留橫結(jié)腸，避免翻轉(zhuǎn)和次全切。

• 更長(zhǎng)的長(zhǎng)段型（病變至橫結(jié)腸和升結(jié)腸）：采用熒光腹腔鏡下，李頎團(tuán)隊(duì)獨(dú)創(chuàng)的翻轉(zhuǎn)和次全切技術(shù)，全力保留有神經(jīng)節(jié)的升結(jié)腸和回盲部，避免全切。最極限可保留4cm升結(jié)腸和肛門吻合。

• 全結(jié)腸型：腹腔鏡游離直腸結(jié)合經(jīng)臍小切口的技術(shù)，完成回腸肛門吻合術(shù)，確保和完全腹腔鏡手術(shù)一樣的微小肛門損傷。

這種分層策略發(fā)揮了腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，依托我院經(jīng)驗(yàn)豐富的快速病理診斷。避免的切除不足或過度切除有功能的腸管。尤其是盡力保留結(jié)腸和回盲部，為患兒未來良好排便和吸收奠定基礎(chǔ)。

技術(shù)核心三：熒光造影——讓腸管血供“看得見”

在腸管被切斷、拖出、吻合之前，需要確認(rèn)預(yù)留的健康腸管血液供應(yīng)是否良好。血供不足的腸管吻合后極易發(fā)生吻合口漏——一旦發(fā)生，患兒可能需要再次手術(shù)、長(zhǎng)期造瘺，恢復(fù)過程極其艱難。

傳統(tǒng)方法主要依靠醫(yī)生觀察和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，具有一定的主觀性，小嬰兒很多血管細(xì)如發(fā)絲，肉眼難以分辨。而吲哚青綠（ICG）熒光造影技術(shù)的引入，改變了這一局面：

• 在腹腔腸管游離完畢，進(jìn)行熒光顯影

• 在吻合腸管之前，再次進(jìn)行熒光顯影

• 開啟腹腔鏡的熒光模式，腸道血供一目了然

• 據(jù)此精確選擇最佳切斷位置，避免使用血供不良的腸管

這一技術(shù)將血供評(píng)估從”經(jīng)驗(yàn)判斷“升級(jí)為”可視證據(jù)“，是降低吻合口漏、保障吻合愈合的重要防線。

五、這項(xiàng)技術(shù)帶來了哪些改善？

基于臨床實(shí)踐，熒光腹腔鏡輔助Swenson-like手術(shù)在以下幾個(gè)方面展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)：

1

保護(hù)排尿和生育功能

由于直腸前方游離層次精準(zhǔn)、視野清晰，可以有效避開盆底神經(jīng)。多數(shù)患兒術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即可拔除尿管，尿潴留發(fā)生率極低。保障未來患兒生育功能。

2

術(shù)后腸蠕動(dòng)更快，進(jìn)食更早

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患兒術(shù)后腸道蠕動(dòng)恢復(fù)迅速--可以盡早進(jìn)食，術(shù)后2-3天即可恢復(fù)飲食，避免長(zhǎng)期禁食和靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)患兒的影響。

3

降低嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)后吻合口漏是需要高度警惕的嚴(yán)重并發(fā)癥。得益于熒光造影對(duì)血供的精準(zhǔn)評(píng)估，吻合口漏的發(fā)生率被控制在很低的水平低于1-2%。即使發(fā)生通過后續(xù)處理也可獲得良好轉(zhuǎn)歸。

4

術(shù)后早期嚴(yán)重腸炎發(fā)生率低

小腸結(jié)腸炎是巨結(jié)腸術(shù)后最令家長(zhǎng)擔(dān)心的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。初步經(jīng)驗(yàn)顯示，采用該技術(shù)后術(shù)后短期內(nèi)的嚴(yán)重腸炎發(fā)生率低，與手術(shù)創(chuàng)傷小、病變切除徹底，吻合口愈合良好等因素有關(guān)。

5

排便功能預(yù)后良好

此技術(shù)，經(jīng)肛門操作時(shí)間極短，對(duì)肛門括約肌，齒狀線，肛管結(jié)構(gòu)幾乎達(dá)到無損狀態(tài)，術(shù)后污糞大大下降。

6

患兒營(yíng)養(yǎng)吸收好

此技術(shù)盡力保留了有功能的腸管，避免了不必要的切除。更多的腸管意味著患兒能更多的吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)吸收好大便成形，也意味著排便控制恢復(fù)更快，肛周糜爛恢復(fù)更佳。

六、注意事項(xiàng)與局限性

任何新技術(shù)都不是完美無缺的，家長(zhǎng)需要理性看待：

• 技術(shù)要求高：熒光腹腔鏡輔助Swenson-like手術(shù)對(duì)主刀醫(yī)生的腹腔鏡操作能力、直腸盆腔解剖經(jīng)驗(yàn)要求較高，并非所有醫(yī)院都能開展。

• 全結(jié)腸型仍需開腹輔助：對(duì)于病變范圍極廣的全結(jié)腸型巨結(jié)腸，純腹腔鏡操作往往難以完成，仍需要結(jié)合小切口開腹手術(shù)，這一點(diǎn)家長(zhǎng)需要有心理準(zhǔn)備。

七、給家長(zhǎng)的幾點(diǎn)建議

1

早診斷、早治療

如果新生兒出現(xiàn)胎便排出延遲（超過24-48小時(shí)不排胎便）、腹脹明顯，應(yīng)及時(shí)到小兒外科就診，完善大腸造影、直腸黏膜活檢等檢查。

2

手術(shù)方式因人而異：

病變范圍、是否既往接受過手術(shù)等，都會(huì)影響具體術(shù)式的選擇。

3

術(shù)后長(zhǎng)期管理很重要：

即使手術(shù)成功，部分患兒術(shù)后仍需進(jìn)行擴(kuò)肛、排便訓(xùn)練等管理，并需警惕小腸結(jié)腸炎的早期征象（發(fā)熱、腹脹加重、惡臭稀水便）。

八、結(jié)語

熒光腹腔鏡輔助Swenson-like手術(shù)，是將經(jīng)典術(shù)式與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合的典范。它在不改變核心治療邏輯的前提下，用腹腔鏡的清晰視野和ICG熒光造影的精準(zhǔn)評(píng)估，顯著提升了手術(shù)的安全性和微創(chuàng)性。對(duì)于先天性巨結(jié)腸患兒而言，這項(xiàng)技術(shù)意味著更短的手術(shù)時(shí)間、更快的術(shù)后恢復(fù)、更低的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，新的理論還需建立在豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和精細(xì)的手術(shù)技巧上。李頎主任團(tuán)隊(duì)深耕巨結(jié)腸手術(shù)，年手術(shù)超200例，累積超千例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以”新技術(shù)+臨床經(jīng)驗(yàn)“雙保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)決策、安全手術(shù)、精心管理，讓絕大多數(shù)患兒，都能像正常孩子一樣健康成長(zhǎng)。

文 | 李頎、周瑞潔

編輯 | 宣傳中心 郝潔