2歲男孩確診罕見病遭保險公司拒賠 法院：判賠100萬

5月22日，北京下著雨。小浩媽媽撐著傘走進(jìn)北京金融法院，手里緊緊握著一面錦旗，她要親手把它交到舒翔法官手中。一場持續(xù)近兩年的保險理賠官司雖已塵埃落定，但這一路走來的艱難，她至今歷歷在目。

而這一切，始于一個讓任何父母都無法承受的診斷——她的兒子小浩，患上了杜氏肌營養(yǎng)不良癥，一種目前無法治愈的罕見病。法院最終判決保險公司支付100萬元保險金，并豁免后期保費(fèi)。這筆錢，是她兒子延續(xù)生命、延緩病情的希望。

小浩家屬送給法官錦旗

基因檢測報告 保險公司拒認(rèn)

2020年3月，小浩出生。和所有父母一樣，小浩媽媽滿心歡喜。孩子幾個月大時，她花1900多元在網(wǎng)上買了一份重疾險，“就是覺得有個保障。”

小浩兩歲多時，她注意到有些不對勁：走路挺著肚子、不愛跑跳、上樓梯需要大人拽著、小腿肌肉摸起來很緊。“小區(qū)里的人都叫他‘大老板’，覺得他挺著肚子走路很可愛。”小浩媽媽回憶。2022年底，一位游泳教練提醒她帶孩子去檢查。她跑了北京三家大醫(yī)院，最終在北京大學(xué)第一醫(yī)院確診——杜氏肌營養(yǎng)不良癥(DMD)。

據(jù)悉，DMD是肌營養(yǎng)不良癥中最嚴(yán)重的一種進(jìn)行性疾病，患者多為男孩，通常在3到5歲發(fā)病，隨著年齡增長，肌肉逐漸萎縮，十二三歲可能坐上輪椅，大多活不過18歲。“拿到確診單那天，我和老公在網(wǎng)上一查資料，感覺像被判了死刑。”小浩媽媽說。更殘酷的是，醫(yī)生告訴她，這種病目前無法治愈，只能通過康復(fù)和藥物延緩進(jìn)展。

確診后，小浩媽媽翻出了那份重疾險保單，合同約定嚴(yán)重肌營養(yǎng)不良癥的賠付條件有三個要求：肌電圖、肌肉活檢，以及無法獨(dú)立完成6項(xiàng)日常生活中的3項(xiàng)。但小浩確診用的是基因檢測，這已是目前DMD診斷的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，只需抽血，無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高。而肌肉活檢需要在孩子身上切取一塊肌肉組織，對普通孩子已是創(chuàng)傷，對肌肉本就不斷萎縮的DMD患兒來說，傷口可能永遠(yuǎn)無法愈合。

“我舍不得讓孩子去做那個檢查。”小浩媽媽說。她向保險公司提交了基因檢測報告，得到的答復(fù)是：材料不全，不能理賠。她嘗試申訴、打投訴電話，都沒有結(jié)果。后來聽說有同樣情況的孩子通過溝通拿到了理賠，她再次申請，依然被拒。無奈之下，她只能起訴。

保險公司稱材料不全，不能理賠 資料圖

走訪權(quán)威專家 兩家法院高效推進(jìn)保險賠付

案件一審在北京市通州區(qū)人民法院審理。保險公司堅持認(rèn)為，小浩沒有提供合同約定的肌電圖和肌肉活檢報告，不符合理賠條件。

通州法院沒有支持這一觀點(diǎn)。法院認(rèn)為，保險條款中約定肌電圖和肌肉活檢的目的，都是通過醫(yī)學(xué)檢查確認(rèn)病理改變。但小浩年齡尚小，遵醫(yī)囑選擇傷害更小、準(zhǔn)確性更高的基因檢測，既順應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展趨勢，也符合常情。保險公司不能以檢測方式與合同約定不符為由拒絕理賠。

關(guān)于“無法獨(dú)立完成三項(xiàng)日常活動”，法院認(rèn)為醫(yī)院病歷已顯示小浩穿衣、如廁、洗澡均需輔助，盡到了初步舉證責(zé)任。

因保險合同中約定了“少兒特定重疾保額翻倍”條款，所以保險公司需按基本保額50萬元的2倍進(jìn)行賠付。一審判決：保險公司支付100萬元保險金，并豁免后期保險費(fèi)。

保險公司不服，上訴至北京金融法院。二審中，爭議焦點(diǎn)聚焦于診斷方式條款的效力及適用問題，即保險公司以小浩未提交保險單中載明的診斷證明材料為由不予理賠是否合理。

為弄清DMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展現(xiàn)狀，法官舒翔走訪了北京協(xié)和醫(yī)院權(quán)威專家。專家明確，基因檢測已成為當(dāng)前DMD診斷的主流“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，更適合低齡患兒。

北京金融法院最終認(rèn)定：小浩所患疾病屬于合同約定的重大疾病和少兒罕見疾病，駁回上訴，維持原判。

在法院的高效推進(jìn)下，小浩媽媽很快拿到100萬元理賠款，第一時間給孩子換上了副作用更小的進(jìn)口激素藥物。此前，因?yàn)樗庂M(fèi)昂貴，她一直沒敢換。“這筆錢對我們意義非常大。如果沒有它，我根本拿不出這么多錢給孩子定制藥物。”她還聯(lián)系藥企，為孩子定制了一款基因治療藥物，“如果研發(fā)成功，不只是我兒子，很多孩子都能用上。”

如今，小浩每天堅持康復(fù)訓(xùn)練，狀態(tài)平穩(wěn)，馬上要從幼兒園大班畢業(yè)，今年9月就要上小學(xué)了。

康復(fù)訓(xùn)練中的小浩

這場官司背后，是無數(shù)個家庭的希望

這場官司打了近兩年，小浩媽媽說，維權(quán)很難，“保險公司就賭你不敢打官司”。

官司打贏后，她將自己的經(jīng)歷分享給病友群里的家長，很多人因此鼓起勇氣，拿起法律武器去爭取本該屬于孩子的救命錢。“原來有很多家庭，被拒賠后就放棄了，要么等孩子癱瘓了再賠，要么干脆退保。黃金治療期就這樣被耽誤了。”

舒翔法官表示，保險條款不能機(jī)械適用，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，診斷技術(shù)在更新。當(dāng)更先進(jìn)、傷害更小的診斷方式成為臨床主流，保險公司不能以“診斷方式與合同約定不符”為由，拒絕履行賠付義務(wù)。尤其是對于孩子、老人等特殊群體，司法應(yīng)當(dāng)保護(hù)他們獲得更科學(xué)、更人道的診療權(quán)利。

小浩媽媽說：“拿到判決書的那一刻，我覺得司法一直是在保護(hù)我們這些普通老百姓。當(dāng)我們遇到了問題，可以相信法院、相信司法是公正的。”