北京
來源：人民日報
本報北京5月14日電 （記者孫秀艷）國家醫保局14日通報一起涉長期護理保險的騙保案，這也是醫保部門查處的長護險騙保第一案。
通報顯示，2025年10月，上海市醫保部門通過舉報線索和長護險欺詐識別模型篩查發現，上海心安康身通達為老服務發展中心有324名老人的長護險失能等級評估由上海楊浦區益誠老年照護評估中心完成，評估地址均為“市光新村長者照護之家”；有25名老人服務地址登記為本機構注冊地址，聯系人為同一機構管理人員。經實地核查，“市光新村長者照護之家”屬于心安康服務中心關聯機構，上述324名老人未實際入住“市光新村長者照護之家”，心安康服務中心和益誠評估中心兩家機構存在重大欺詐騙保嫌疑。
據此，上海市醫保部門迅速成立專項調查組，對相關長護險參保人員失能評估檔案、長護險結算明細、醫保就醫記錄等數據進行交叉核驗，發現部分評估等級為6級（重度失能）的老人行動自如，還多次外出旅游。
上海市醫保部門對部分老人及時發起失能狀態重新評估并將案件移送公安機關，強化行刑銜接，協同配合。經公安部門偵查，心安康服務中心負責人朱某與益誠評估中心法定代表人蘇某合謀，以“幫助申請‘長護險’、承諾保證通過失能等級評估”的方式招募老年人，先后誘導200余人委托心安康服務中心代為申請“長護險”。心安康服務中心安排申請人集中入住接受評估，并教唆老人在評估時“故意無法起床”“故意無法行走”“故意無法獨自站立”等，偽裝失能、失智狀態。益誠評估中心根據約定名單，人為操控指標，在明知申請人并未實際失能、失智的情況下，將原本應評為零至一級的老人，虛假評估為具有“無法獨立行走、癱瘓在床”等失能特征的三至六級失能等級。心安康服務中心派遣護工至老人家中，但未提供照護服務，而是提供打掃衛生等家政服務。截至案發，通過失能狀態重新評估降低234名老人評估等級，其中144人不再享受長期護理保險待遇；兩家機構累計違規套取長期護理保險基金200余萬元。
目前，朱某、蘇某等5名犯罪嫌疑人已被抓捕歸案。依據相關法律法規，上海醫保部門解除上述兩家機構長護險服務協議，追回違規長期護理保險基金202萬余元，處行政罰款556萬余元，終止6名評估人員長護險基金結算資格，4名機構管理人員5年內禁止從事定點長護機構管理。
國家醫保局有關負責人表示，下一步，醫保部門將聚焦“假評估、假服務、假失能”等欺詐騙保予以嚴厲打擊，切實維護長護險基金安全。
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