醫(yī)保“五年行動”計劃落地，力爭定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者閆碩 韓利明

繼《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》（下稱《實施細(xì)則》）于今年4月1日施行后，醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域又一重磅制度安排落地。

5月13日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》（下稱《五年行動計劃》），明確“十五五”期間將力爭完成全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，基本建成全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。

上海德禾翰通律師事務(wù)所律師張曉欣將此次行動計劃的出臺，比作醫(yī)保基金監(jiān)督檢查從“游擊戰(zhàn)”向“陣地戰(zhàn)”的系統(tǒng)性升級。過去，醫(yī)保基金監(jiān)管多以專項整治為主，哪里出了問題查哪里，雖有效果，但往往“按下葫蘆浮起瓢”。這次的五年行動計劃，開始升維布局如何“打陣地戰(zhàn)”。

“此次用五年時間逐步構(gòu)建起可持續(xù)的監(jiān)管體系，將轉(zhuǎn)向常態(tài)化監(jiān)管、新科技賦能、標(biāo)本兼治。”張曉欣向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者說。

專項治理

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

數(shù)據(jù)顯示，2025年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金342億元，查實欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家，移交司法機(jī)關(guān)1678家；聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。其中，利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條打擊，核查24萬余條疑點(diǎn)線索，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵破695起案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人。

高壓之下，醫(yī)保基金安全仍面臨深層挑戰(zhàn)。一方面，欺詐騙保方式呈現(xiàn)隱蔽化、專業(yè)化、復(fù)雜化特征，基金“跑冒滴漏”問題尚未徹底根治；另一方面，隨著參保覆蓋面擴(kuò)大、待遇水平提升、支付方式改革推進(jìn)，基金使用主體日益多元，資金流轉(zhuǎn)鏈條不斷延伸，風(fēng)險防控難度進(jìn)一步加大。

《實施細(xì)則》明確，醫(yī)療保障行政部門建立醫(yī)療保障基金智能監(jiān)督管理制度，健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。

在此基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局推出《五年行動計劃》。在張曉欣看來，此次有五個亮點(diǎn)值得特別關(guān)注：一是史無前例的“七個全覆蓋”和“三年兩覆蓋”穿透式檢查；二是首次提出長護(hù)險專項飛行檢查，同時推動軍地聯(lián)合飛行檢查，填補(bǔ)監(jiān)管空白；三是引入人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)，打造“千里眼”“順風(fēng)耳”；四是構(gòu)建“事前—事中—事后”三道智能防線，梯次攔截協(xié)同機(jī)制可將違規(guī)行為消滅在萌芽狀態(tài)；五是建立完整的信用管理和激勵約束機(jī)制，推動各主體主動合規(guī)、自覺自律。

張曉欣進(jìn)一步指出，此前醫(yī)保基金監(jiān)督檢查的重心更多是事后查處，關(guān)注查實了多少問題、處罰了哪些人員、追回了多少資金、挽回了多少損失，但對根因分析和綜合治理關(guān)注不夠。此次行動計劃，主導(dǎo)構(gòu)建“檢查—處置—整改—治理”的醫(yī)療合規(guī)完整閉環(huán)，并從法律體系、信用管理、教育引導(dǎo)等七個方面建立長效機(jī)制，真正做到“不敢騙、不能騙、不想騙”三位一體的醫(yī)保違規(guī)防控機(jī)制。

長效路徑

技術(shù)賦能與制度配套，是《五年行動計劃》落地的關(guān)鍵。此次行動計劃明確提出，不斷織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)，要加強(qiáng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型研發(fā)應(yīng)用，提升精準(zhǔn)識別與監(jiān)測預(yù)警能力。同時，完善全流程智能監(jiān)管體系，創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術(shù)和新場景監(jiān)管應(yīng)用，重點(diǎn)聚焦藥品追溯碼、人工智能賦能醫(yī)保監(jiān)管等方面。

技術(shù)工具層面，藥品追溯碼已成為醫(yī)保基金監(jiān)管的一把利器。2024年4月，國家醫(yī)保局啟動藥品追溯碼采集試點(diǎn)；截至2025年12月，國家醫(yī)保信息平臺已歸集追溯碼超1103.69億條，覆蓋全國31個省份，接入99%的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和3538家藥耗生產(chǎn)流通企業(yè)。2026年1月1日起，全國所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。

與此同時，《五年行動計劃》提出，健全科學(xué)完備的法律制度體系，堅持“以上查下、交叉互查”“點(diǎn)線面結(jié)合”“異地就醫(yī)”監(jiān)管、抽查復(fù)核和“回頭看”、為基層減負(fù)工作等五大機(jī)制，加強(qiáng)與財政、衛(wèi)生健康等部門的聯(lián)動，用好舉報獎勵制度。

需要指出的是，從監(jiān)管實踐來看，各地執(zhí)法尺度差異客觀存在。張曉欣表示，這主要體現(xiàn)在違法違規(guī)行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一致、行政處罰幅度把握尺度不一致、執(zhí)法資源和技術(shù)能力參差不齊。隨著《實施細(xì)則》《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》落地，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)工作持續(xù)推進(jìn)，但仍需一定過程。

“在國家統(tǒng)一框架下，需加快推動各地制定符合本地實際的裁量基準(zhǔn)，同時，加強(qiáng)執(zhí)法人員培訓(xùn)，確保統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)能夠被一線執(zhí)法人員準(zhǔn)確理解和執(zhí)行。此外，通過國家醫(yī)保信息平臺的統(tǒng)一應(yīng)用、大數(shù)據(jù)模型的全國統(tǒng)一部署，逐步實現(xiàn)‘系統(tǒng)自動判定、統(tǒng)一尺度裁量’，減少人為因素導(dǎo)致的執(zhí)法差異，繼續(xù)依托科技賦能實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。”張曉欣說。