指南共識 | 意識障礙康復的物理因子治療專家共識要點速覽

前 言

意識障礙（DoC）是腦損傷后患者面臨的嚴峻挑戰，給家庭和社會帶來沉重負擔。面對這一難題，康復醫學領域不斷探索新的治療路徑。由依瑞德集團參與的國家科技部重點研發計劃(2022YFC3601200)項目組牽頭制定的《意識障礙康復的物理因子治療專家共識》正式發布，共識聚焦于物理因子治療促進意識障礙康復，為臨床醫生提供了系統、科學的指導方案。

本文將為您深度解讀這份共識的核心內容，探索無創物理因子治療在促醒康復中的潛力。

一

共識背景與制定方法

該共識由國家科技部重點研發計劃項目組牽頭，組織多學科專家團隊。通過系統檢索臨床研究數據、評價證據質量，并結合臨床經驗交流后制定。共識檢索了多個主流數據庫，納入55篇相關文獻，依據循證醫學標準對證據質量進行了嚴格分級。

二

意識障礙的精準分型

意識由“意識水平”和“意識內容”兩部分組成，依賴于腦干網狀上行激活系統和大腦皮層的完整性。

根據認知與運動功能兩個維度，共識將DoC主要分為以下幾類：

無反應覺醒綜合征（UWS/VS）?：患者有覺醒但無意識內容，僅存反射動作。

微小意識狀態（MCS）?：患者表現出不穩定的意識內容征象，如視物追蹤或遵囑動作。

認知運動分離（CMD）?：臨床表現可能似昏迷，但任務態fMRI或EEG顯示患者具備認知能力。

脫離微小意識狀態（EMCS）?：患者能進行功能性溝通或使用物品，但仍可能存在認知障礙。

這一分型體系強調了多維評價的重要性，尤其是神經影像技術在發現“隱匿意識”中的關鍵作用。

圖1 運動功能、認知功能兩個維度與 DoC分型的關系[4]。

注：VS：植物狀態；UWS：無反應覺醒狀態；MCS：微小意識

狀態；EMCS：脫離微小意識狀態

三

物理因子治療的三類核心手段

共識詳細闡述了三類物理因子治療技術，覆蓋了從中樞到外周再到感官的全方位干預。

1. 中樞刺激

重復經顱磁刺激(rTMS)：這是一種無創神經調控技術，通過調節神經遞質、皮層興奮性、腦代謝、腦功能連接和腦血流來促進恢復。

共識指出，高頻rTMS作用于左側前額葉背外側皮質（DLPFC）可改善DoC患者行為學評分(推薦強度 B/2a)，且刺激靶點多與前額葉和額頂葉網絡相關。

圖2 經顱磁刺激儀

經顱直流電刺激(tDCS)：利用低強度直流電(0.5~2.0mA)調節神經元活動，主要通過閾下調制神經元膜電位發揮作用。

研究表明，tDCS陽極作用于左側DLPFC或雙側初級運動皮質（M1）可能改善MCS患者的意識水平(推薦強度B/2b)，其改善可能與注意力資源分配的優化有關。

另外有研究表明，高精度經顱直流電（HD-tDCS）作用于楔前葉可促進MCS患者的意識恢復(推薦強度 B/2b)。

圖3 經顱直流電刺激儀

經顱超聲療法：作為一項潛力技術，低強度經顱超聲通過改善腦循環和提高代謝水平調節腦功能。

共識提到，聚焦于丘腦的超聲刺激可能上調皮質-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質通路的興奮性，從而改善意識狀態(推薦強度 C/4)。

圖4 經顱聚焦超聲刺激儀

2. 外周神經電刺激

正中神經電刺激：該技術通過激活腦干（正中神經→脊神經→頸段脊髓→腦干→丘腦→皮層）上行網狀激活系統（ARAS）促進意識恢復。它可能通過增加腦血流量和調控神經遞質發揮作用，具有便攜、經濟、安全的優點。共識建議將其作為昏迷或DoC早期患者促醒的輔助手段(推薦強度 B/3a)。

迷走神經刺激：經皮耳廓迷走神經刺激（taVNS)是是目前臨床上常用的非侵入性方法。其促醒機制可能涉及激活ARAS、重建皮質環路以及調節自主神經活動等。現有研究提示taVNS可能改善腦功能連接，提升行為學評分(推薦強度 B/3a)。

三叉神經刺激：該技術可能通過擴張腦血管、調節腦代謝和神經傳遞、減少炎癥反應來產生效應。多模態聲電TNS被報道可有效改善患者的改良昏迷恢復量表評分和振蕩性腦活動(推薦強度 C/4)。

3. 感官刺激療法

音樂治療：音樂激活涉及聽覺皮層、額葉、顳葉、頂葉、小腦及邊緣系統的廣泛網絡，可能通過下丘腦-腦干自主神經系統軸，影響腦網絡或備用神經網絡改善意識狀態。共識指出，即便古典音樂也可能影響MCS或UWS患者，且幾乎沒有禁忌癥和不良反應，建議納入長期康復計劃(推薦強度 C/4)。

光刺激治療：光療主要通過調節晝夜節律發揮作用。穩定的晝夜節律與DoC預后相關，研究發現明亮光刺激可改善患者的體溫節律和臨床評分。因幾乎無禁忌癥，建議納入長期康復計劃(推薦強度 C/4)。

重力刺激：通過傾斜床或站立床進行直立體位訓練，可預防或治療并發癥并可能促進意識恢復。研究顯示被動直立時間與臨床評分改善呈正相關，且直立體位可能增加警覺度及本體感覺輸入；此外，直立訓練還可能通過相對于臥床的豐富外界環境刺激，促進 DoC患者意識水平恢復(推薦強度 A/1a)。

四

總結與展望

物理因子治療在DoC康復中展現了巨大潛力。共識指出，未來治療將更加注重個性化策略，利用腦科學和神經技術開發更精準的方法，并通過智能化輔助和跨界合作不斷優化治療方案。

盡管前景廣闊，但共識也提醒我們需正視安全性、有效性和成本效益等挑戰。臨床醫生應在循證醫學指導下，合理選擇物理因子治療，為意識障礙患者的康復之路點亮更多希望。

撰文：吳玉蓮

審核：堯利書

編輯：馬睿琦

參考文獻：

[1] 陸蓉蓉，白玉龍，共識制定專家組。意識障礙康復的物理因子治療專家共識 [J]. 中國康復，2025,40 (06):323-331.

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