【政策解讀】醫(yī)保基金向基層“充值”便利“家門(mén)口”就醫(yī)

以后在“家門(mén)口”的社區(qū)醫(yī)院看慢性病，一次能開(kāi)3個(gè)月的藥，報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%，再也不用頻繁跑大醫(yī)院排隊(duì)了！

近日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，圍繞基金分配、待遇保障、用藥服務(wù)等推出14項(xiàng)舉措，切實(shí)保障群眾在基層“看得上”“看得起”“看得好”病，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得發(fā)展、參保群眾得實(shí)惠、醫(yī)保基金可持續(xù)。

報(bào)銷(xiāo)比例高、起付線(xiàn)低

“基層看病報(bào)銷(xiāo)更多、起付線(xiàn)低”，是此次新政直觀的惠民亮點(diǎn)。

《意見(jiàn)》明確，職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展，政策范圍內(nèi)支付比例同樣不低于50%，有條件的地區(qū)還可進(jìn)一步向基層傾斜。

“相當(dāng)于基層看病報(bào)銷(xiāo)更多、自付更少，引導(dǎo)群眾首選基層就醫(yī)。”在4月10日國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展的《意見(jiàn)》相關(guān)情況介紹活動(dòng)中，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院院長(zhǎng)吳浩表示。

住院待遇也同步向基層傾斜。《意見(jiàn)》要求落實(shí)住院差別化待遇政策，適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院起付線(xiàn)。同時(shí)，優(yōu)化轉(zhuǎn)診起付線(xiàn)規(guī)則：經(jīng)基層逐級(jí)轉(zhuǎn)診的參保患者，上級(jí)醫(yī)院住院起付線(xiàn)可連續(xù)計(jì)算；上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層的住院患者，同一疾病周期內(nèi)不再另設(shè)起付線(xiàn)，直接按比例報(bào)銷(xiāo)。

“調(diào)整起付線(xiàn)計(jì)算方式，能夠正向引導(dǎo)市域內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診、有序診療。”安徽省蕪湖市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)。

過(guò)去，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受?門(mén)診次均費(fèi)用考核?限制，普遍只能為慢性病患者開(kāi)具?1周～4周?的用藥量，導(dǎo)致患者需多次往返醫(yī)院開(kāi)藥，尤其對(duì)老年人和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民造成較大負(fù)擔(dān)。

針對(duì)慢病患者的“跑腿之苦”，新政推出“長(zhǎng)處方”舉措——符合條件的慢病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可單次開(kāi)具不超過(guò)12周用藥的長(zhǎng)期處方，長(zhǎng)期處方不納入門(mén)診次均費(fèi)用、門(mén)診藥品次均費(fèi)用考核。

基金、用藥保障基層看好病

基層能看好病，是群眾愿意去就醫(yī)的前提。此次新政從基金、用藥、服務(wù)等多維度為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能。

在基金保障上，《意見(jiàn)》打出組合拳：優(yōu)化醫(yī)保基金區(qū)域總額管理，年度新增醫(yī)保基金可適當(dāng)向基層傾斜；完善緊密型縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)政策，醫(yī)共體通過(guò)精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)的當(dāng)年基金結(jié)余，不作為次年總額指標(biāo)的調(diào)減因素，打消“節(jié)約基金反而被砍額度”的顧慮，同時(shí)明確醫(yī)共體結(jié)余分配要向基層傾斜。

“從基金支出效率看，預(yù)付金、即時(shí)結(jié)算、清算提速多管齊下，合力減輕基層資金周轉(zhuǎn)壓力。”國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長(zhǎng)徐娜介紹說(shuō)。

用藥保障方面，新政健全縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)用藥銜接聯(lián)動(dòng)機(jī)制，適度放寬鄉(xiāng)村兩級(jí)用藥品種和數(shù)量限制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)基層與牽頭醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一。同時(shí)，加快推進(jìn)“醫(yī)保藥品云平臺(tái)”建設(shè)，擴(kuò)大集采政策覆蓋面，推動(dòng)基層常見(jiàn)病、慢性病藥品優(yōu)先配備使用。

“我們中心常備藥品超1000種，已實(shí)現(xiàn)慢病用藥、常用藥品足額保障，讓居民在家門(mén)口就能放心取藥、持續(xù)用藥。”福建省廈門(mén)市集美街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任陳新梅說(shuō)。

家庭醫(yī)生服務(wù)升級(jí)，醫(yī)保基金掛鉤健康管理

除了真金白銀的報(bào)銷(xiāo)讓利、用藥保障，此次《意見(jiàn)》創(chuàng)新對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支持舉措，將醫(yī)保基金支付與群眾健康管理效果直接掛鉤，推動(dòng)從重治療向重預(yù)防轉(zhuǎn)變，全方位升級(jí)群眾的就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)。

《意見(jiàn)》明確，支持基層拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，因地制宜細(xì)化基本服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包。其中，基本服務(wù)包中納入醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目管理的，按規(guī)定做好編碼管理和醫(yī)保支付；個(gè)性化服務(wù)包由簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按程序向縣級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)備案，費(fèi)用由個(gè)人支付。

陳新梅介紹，廈門(mén)居民家庭醫(yī)生年簽約費(fèi)為120元/人，醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)70元、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼30元，個(gè)人僅需自付20元，且可通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)、家庭共濟(jì)賬戶(hù)支付，大幅降低了簽約門(mén)檻。簽約居民不僅能享受基層就醫(yī)更高的報(bào)銷(xiāo)比例、最長(zhǎng)12周的慢病長(zhǎng)處方，還能獲得家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)上門(mén)巡診、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理等專(zhuān)屬服務(wù)，轄區(qū)群眾簽約服務(wù)滿(mǎn)意度達(dá)98%以上。

據(jù)了解，截至2025年，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)105.5萬(wàn)個(gè)，基層診療人次占比達(dá)52.6%。此次《意見(jiàn)》的出臺(tái)，是三醫(yī)協(xié)同賦能基層的重要制度成果，下一步，國(guó)家醫(yī)保局將會(huì)同相關(guān)部門(mén)遴選15個(gè)左右重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)，開(kāi)展先行先試，形成可推廣復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。

信息來(lái)源：工人日?qǐng)?bào)

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