術(shù)后鎮(zhèn)痛突發(fā)抽搐：一例局麻藥中毒給所有人敲響警鐘

那天下午，我的手機響了：“老師，痔瘡手術(shù)剛做完，病人突然抽了，您快來看看！”

我趕緊過去。手術(shù)間里，病人躺在床上，意識還在，但雙上肢有輕度不自主抽動，呼吸頻率28次/min，訴口周發(fā)麻，還有惡心。監(jiān)護儀上血壓、心率在正常的范圍。

住院醫(yī)生告訴我：女性病人，59歲，42kg，痔瘡手術(shù)，單次腰麻做的，很順利。手術(shù)快結(jié)束的時候，主刀醫(yī)生做了切口局部浸潤術(shù)后鎮(zhèn)痛——布比卡因脂質(zhì)體20ml原液，稀釋成30ml，全部注射完了。剛推完，病人就發(fā)生了以上的情況。

我一聽，心里就更有數(shù)了。

這是典型的局麻藥中毒。

立即處理：吸氧，咪達唑侖2mg靜脈推注。10分鐘后，抽動停了，口周不麻了，呼吸也平穩(wěn)了。送PACU觀察了2小時，沒事，回病房了。

病人沒事，但這件事值得咱們好好琢磨。

一、為什么布比卡因脂質(zhì)體也會中毒？

很多人對布比卡因脂質(zhì)體有個誤解：覺得它是緩釋劑，慢慢釋放，不會中毒。

這個想法對了一半，也錯了一半。

布比卡因脂質(zhì)體確實是通過脂質(zhì)體包裹技術(shù)，讓藥物緩慢釋放，延長鎮(zhèn)痛時間。但這項技術(shù)解決的是藥物本身的緩釋問題，并不能防止藥物直接進入血管。

這個病例里，一次性推注了30ml（原液20ml+生理鹽水10ml），布比卡因總劑量為266mg。說明書中用于成人局部浸潤鎮(zhèn)痛的最大推薦劑量為266mg，也是痔手術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦的劑量。那為什么還會中毒呢？我們來分析一下，說明書推薦的劑量，臨床實踐中是否適合每一位病人，值得商榷。痔瘡手術(shù)局部浸潤的部位是肛門括約肌和直腸周圍，那里布滿了豐富的直腸靜脈叢，藥物吸收快，同樣的劑量在此處注射，全身吸收的風(fēng)險遠(yuǎn)高于其他部位。再加上病人只有42kg，用藥量相對偏大。

布比卡因脂質(zhì)體的FDA標(biāo)簽明確警告：應(yīng)謹(jǐn)慎操作以避免意外血管內(nèi)注射，意外血管內(nèi)注射后曾發(fā)生驚厥和心臟驟停。因此，這個病例中毒的根本原因，就是推注過快且可能部分藥液誤入了血管，導(dǎo)致大量藥物瞬間進入體循環(huán)。 脂質(zhì)體包裹雖然降低了藥物毒性，但它不能把毒性降到零。藥量大了、吸收快了、還進了不該進的地方，中毒也就發(fā)生了。

二、局麻藥中毒的“三級警報”

局麻藥中毒，癥狀是分層次的。記住這個“三級警報”，關(guān)鍵時刻能救命：

第一級：早期預(yù)警（中樞興奮）

口周麻木、舌尖發(fā)麻

耳鳴、頭暈、視物模糊

煩躁、多語、肌肉抽動

這個病人一上來就“口周麻木”，已經(jīng)是第一級信號了。

第二級：危險信號（抽搐）

肌肉不自主抽動 → 全身強直-陣攣性抽搐

意識喪失

呼吸抑制

這個病人“口周麻木，輕度的雙上肢不自主抽動”，處于局麻藥中毒的第一級。這時候如果不處理，下一步就是全身抽搐、缺氧、呼吸心跳驟停。

第三級：致命階段（心血管抑制）

低血壓、心動過緩

心律失常、心臟驟停

這是最后一道防線

布比卡因的心臟毒性尤其厲害，一旦出現(xiàn)心血管抑制，復(fù)蘇非常困難。所以，處理的關(guān)鍵，是在第二級之前就動手。

三、怎么處理？——記住“A-B-C-D”四步法

這個病例里，處理是及時、正確的。我把它總結(jié)成“A-B-C-D”四步法，好記好用：

A（Airway）：保證通氣

立即停止注藥。吸氧，必要時輔助通氣。這個病人意識還在，吸氧就夠了。

B（Breathing）：監(jiān)測呼吸

呼吸頻率快、血氧下降，要警惕。必要時面罩加壓給氧，甚至氣管插管。

C（Circulation）：循環(huán)支持

血壓掉、心率慢，給升壓藥、補液。這個病例血壓心率還好，沒到這一步。如果發(fā)生心跳驟停，就需要立即啟動心肺復(fù)蘇，按照標(biāo)準(zhǔn)流程給予腎上腺素（注：與ACLS不同，推薦使用腎上腺素10-100ug iv，這是因為在布比卡因心臟毒性的動物實驗中，高劑量腎上腺素增加乳酸生成，加重酸中毒，妨礙脂肪乳治療的效果），并持續(xù)使用脂肪乳劑——布比卡因引起的心臟驟停復(fù)蘇難度大，需要長時間、高質(zhì)量的心肺支持，不要輕易放棄。如果發(fā)生室性心律失常，治療首選胺碘酮，不推薦使用利多卡因。

D（Drug）：終止抽搐

首選苯二氮?類，比如咪達唑侖、地西泮。這個病人給了咪達唑侖2mg，抽動（輕微）很快停了。如果控制不住，可以重復(fù)給藥，甚至用丙泊酚。

關(guān)于脂肪乳劑：中長鏈脂肪乳是局麻藥中毒的“特效解藥”，尤其適用于重度中毒（抽搐控制不住、心血管不穩(wěn)定）。但這個病例屬于輕度中毒，用咪達唑侖就能控制，所以沒用到脂肪乳。如果遇到更嚴(yán)重的情況，別猶豫，第一時間上脂肪乳——1.5ml/kg靜脈推注，然后0.25ml/kg/min維持。

記住：不要只用“觀察”來處理抽搐。抽搐本身會導(dǎo)致缺氧、酸中毒、循環(huán)不穩(wěn)定，必須盡快終止。

四、事后復(fù)盤：這不是第一次

病人轉(zhuǎn)危為安后，我和主刀醫(yī)生聊了聊。她告訴我，之前她自己就遇到過1例——推注布比卡因脂質(zhì)體期間，病人出現(xiàn)頭暈、口唇發(fā)麻，趕緊停止了注射，病人也沒怎么處理，癥狀很快消失。

我心里一驚：這不是偶發(fā)事件。

我趕緊把這件事跟我們科主任匯報了。領(lǐng)導(dǎo)很重視，主動和中醫(yī)科主任溝通，一起商量改進方案：

緩慢推注：推注速度太快是這次中毒的誘因，必須慢下來

必須回抽：分次注藥時必須回抽，排除誤入血管的可能

減少藥量：原液20ml稀釋成30ml，一次性給完，劑量偏大。建議以后給15-20ml，既能達到鎮(zhèn)痛效果，又降低中毒風(fēng)險

加強觀察：推注后觀察5-10分鐘再讓病人離室

這樣一調(diào)整，兩個科室都放心了，病人也更安全。這也是質(zhì)控的一個好例子——從“個案”發(fā)現(xiàn)問題，到“制度”解決問題，閉環(huán)管理。

五、這個病例給了我們什么啟示？

第一，布比卡因脂質(zhì)體不是絕對安全的。

它確實是緩釋，但劑量超過安全上限、推注過快、注射部位吸收過快，風(fēng)險更大。中醫(yī)科醫(yī)生自己之前就遇到過幾例，說明發(fā)生率并不低。

第二，跨科室用藥，麻醉醫(yī)生要有“報警意識”。

這個病例里，中醫(yī)科醫(yī)生臺上打術(shù)后鎮(zhèn)痛，但局麻藥中毒的識別和處理，最終落在麻醉醫(yī)生身上。很多時候我們不可能全程盯著，但心里要有這根弦——聽到“推注完即刻”出現(xiàn)異常，就要往局麻藥中毒想。

第三，局麻藥中毒的處理，關(guān)鍵在“早”。

口周麻木、頭暈、耳鳴，是第一級警報。這個時候如果能識別出來，暫停推藥、吸氧、觀察，可能不至于發(fā)展到抽搐。等到抽搐了再處理，雖然也能救回來，但風(fēng)險已經(jīng)大了很多。

第四，質(zhì)控改進，是從個案到制度的閉環(huán)。

這個病例，如果沒有后續(xù)的溝通和改進，可能過段時間還會發(fā)生。現(xiàn)在中醫(yī)科改了方案，我們也有了預(yù)案，兩科都安全。這才是真正的“持續(xù)改進”。

局麻藥中毒，是麻醉醫(yī)生必須會處理的老問題。但“老”不等于“沒風(fēng)險”，更不等于“不會犯”。

這個病例，好在處理及時，病人轉(zhuǎn)危為安。但如果我們復(fù)盤一下：如果推注慢一點、劑量小一點、注射時多回抽，是不是連這個險都不用冒？

局麻藥不是“打進去就完事”。推注的時候，心里要有個警報器：口周麻了沒有？頭暈了沒有？抽了沒有？

最后提醒一句：布比卡因脂質(zhì)體是好藥，但再好的藥，推快了、不回抽、劑量多了，都會變成毒藥。用之前，算清楚劑量；用的時候，慢一點、多回抽；用之后，盯緊點。這“三點”，能擋住大多數(shù)意外。

補充一句：麻醉科要常備中長鏈脂肪乳，重度中毒時它就是“救命藥”。平時多看一眼它在哪，關(guān)鍵時刻就多一分從容。