政府工作報(bào)告加持！創(chuàng)新藥支付破局進(jìn)行時(shí)

來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛，駱一帆

在我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系加快完善的背景下，商業(yè)健康保險(xiǎn)的制度定位與支撐作用進(jìn)一步凸顯。

2026年政府工作報(bào)告中，“推出商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄”被列為過去一年的重要民生成績(jī)，并明確提出今年要“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，推動(dòng)創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化就醫(yī)用藥需求。”

事實(shí)上，伴隨生物醫(yī)藥首次被提升至新興支柱產(chǎn)業(yè)的戰(zhàn)略高度，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保多方聯(lián)動(dòng)的政策體系不斷健全，包括商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的多層次支付與保障機(jī)制協(xié)同發(fā)力，為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供系統(tǒng)性支撐。

多位業(yè)內(nèi)人士也向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，從首版商保創(chuàng)新藥目錄落地實(shí)施，到政府工作報(bào)告明確部署，商業(yè)健康保險(xiǎn)正深度嵌入醫(yī)藥創(chuàng)新與醫(yī)療支付體系，逐步成為多層次醫(yī)療保障體系的重要支柱。

但當(dāng)前商保支持創(chuàng)新藥落地仍面臨現(xiàn)實(shí)瓶頸：保險(xiǎn)公司對(duì)高值藥品缺乏精準(zhǔn)風(fēng)控工具、公立醫(yī)院對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的配備與使用比例偏低、患者對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)流程知曉度不高......

政策利好之下，商業(yè)健康保險(xiǎn)如何真正打通落地“最后一公里”，成為行業(yè)亟待破解的課題，也成為今年全國(guó)兩會(huì)代表委員熱議的焦點(diǎn)。

政策領(lǐng)航

過去一年，一系列政策相繼出臺(tái)，為商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展劃定方向、筑牢根基。

2025年9月，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確到2030年，健康保險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮。團(tuán)體健康保險(xiǎn)和個(gè)人健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險(xiǎn)市場(chǎng)格局基本形成。

同年12月，國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合印發(fā)《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》（下稱“《商保創(chuàng)新藥目錄》”），納入18家企業(yè)的19款創(chuàng)新藥。這是我國(guó)首次為商業(yè)健康險(xiǎn)建立專門的創(chuàng)新藥品目錄體系，成為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要突破。

在政策紅利和市場(chǎng)需求的雙重驅(qū)動(dòng)下，商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模不斷擴(kuò)大。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)披露的數(shù)據(jù)顯示，近10年，商業(yè)健康險(xiǎn)年均復(fù)合增長(zhǎng)率超過20%，在售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品超過1.1萬個(gè)。

金融監(jiān)管總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2025年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)為9973億元，同比增幅為2.04%。泰康集團(tuán)旗下長(zhǎng)壽時(shí)代研究院分析指出，2026年中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)處于十字路口，仍將面臨產(chǎn)品盈利、經(jīng)營(yíng)模式等不確定性，但包括上述《商保創(chuàng)新藥目錄》在內(nèi)的政策對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)的引導(dǎo)方向即為確定性的增長(zhǎng)點(diǎn)。

而《商保創(chuàng)新藥目錄》要真正發(fā)揮實(shí)效，離不開產(chǎn)品的長(zhǎng)期可持續(xù)性。近年來部分普惠型健康險(xiǎn)產(chǎn)品在快速發(fā)展中暴露的問題，也給行業(yè)敲響了警鐘。第十四屆全國(guó)政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)吳凡表示，基本醫(yī)保、政府指導(dǎo)的普惠型保險(xiǎn)（如惠民保）、純市場(chǎng)化的商業(yè)健康險(xiǎn)，三者的功能定位與運(yùn)行邏輯應(yīng)有清晰邊界。對(duì)于純商保產(chǎn)品，必須尊重行業(yè)和市場(chǎng)規(guī)律，否則無法形成良性循環(huán)。

吳凡建議，應(yīng)充分發(fā)揮保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)的作用，支持、指導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將從商保創(chuàng)新藥折扣中獲益的部分，用于增加惠民保、團(tuán)險(xiǎn)、百萬險(xiǎn)等相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障待遇，如參保人的疾病早篩、多學(xué)科會(huì)診、術(shù)后康復(fù)、健康管理等；同時(shí)，給予產(chǎn)品定價(jià)、運(yùn)營(yíng)管理方面充分的市場(chǎng)自主權(quán)，以鼓勵(lì)商保公司推出新產(chǎn)品，增加對(duì)參保人吸引力，不斷擴(kuò)大籌資規(guī)模。

如何落地？

政策引導(dǎo)明確方向，市場(chǎng)需求提供動(dòng)力，但商保創(chuàng)新藥目錄要真正落地見效、惠及患者，仍需破解一系列現(xiàn)實(shí)梗阻，打通從政策到臨床、從產(chǎn)品到服務(wù)的“最后一公里”。

公開資料顯示，納入商保創(chuàng)新藥目錄的19款藥品中，有17款為注射劑，此類藥品需患者在醫(yī)院由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員操作給藥。但實(shí)踐中，部分醫(yī)院依據(jù)自身管理規(guī)范，拒絕患者外購注射劑回院注射，這使得醫(yī)院配備成為商保創(chuàng)新藥能夠順利落地、真正服務(wù)患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也成為制約政策紅利釋放的首要堵點(diǎn)。

對(duì)此，全國(guó)政協(xié)委員，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)、教授孫潔分析，一方面，公立醫(yī)院在績(jī)效監(jiān)測(cè)中仍面臨次均費(fèi)用等指標(biāo)的剛性約束，臨床醫(yī)生在開具商保創(chuàng)新藥時(shí)擔(dān)心拉高科室費(fèi)用考核數(shù)據(jù)，醫(yī)院管理者擔(dān)心影響醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果。

另一方面，商保創(chuàng)新藥多為高值藥品，其使用涉及藥品存儲(chǔ)、處方開具、藥事服務(wù)、用藥監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系中缺乏相應(yīng)的藥事服務(wù)費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院藥學(xué)部門在提供額外服務(wù)時(shí)缺乏補(bǔ)償機(jī)制。這些問題制約了商保創(chuàng)新藥目錄政策紅利的充分釋放。

針對(duì)上述問題，孫潔建議優(yōu)化三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效監(jiān)測(cè)指標(biāo)，明確將商保創(chuàng)新藥目錄藥品從費(fèi)用指標(biāo)中剔除，并增加創(chuàng)新藥應(yīng)用比例指標(biāo)；允許公立醫(yī)院除財(cái)政撥款、醫(yī)保基金、患者自付外接受商保資金投入，同步建立醫(yī)保、商保、患者個(gè)人共付的藥事服務(wù)費(fèi)機(jī)制；對(duì)19個(gè)商保創(chuàng)新藥目錄藥品建立相應(yīng)的加成支付機(jī)制，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用創(chuàng)新產(chǎn)品時(shí)申請(qǐng)額外補(bǔ)償。

由此可見，破解商保創(chuàng)新藥落地難題，需要一套能夠整合碎片化支付來源、建立穩(wěn)定運(yùn)行規(guī)則的基礎(chǔ)設(shè)施，以及兼顧效率與質(zhì)量的系統(tǒng)性解決方案。在業(yè)內(nèi)看來，當(dāng)支付從“被動(dòng)補(bǔ)償”走向“主動(dòng)管理”，AI正在成為撬動(dòng)變革的新支點(diǎn)。

鎂信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，當(dāng)前我國(guó)創(chuàng)新藥械支付體系仍存在保障之間規(guī)則分散、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、人工審核效率低下以及動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別滯后于真實(shí)場(chǎng)景。這種復(fù)雜而割裂的結(jié)構(gòu)難以適配創(chuàng)新藥械精準(zhǔn)定價(jià)、動(dòng)態(tài)保障與全流程管理需求。而以“AI醫(yī)療支付”為方向，構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療支付基礎(chǔ)設(shè)施，可以加速推動(dòng)創(chuàng)新轉(zhuǎn)化，增強(qiáng)人民群眾的獲得感。

具體來看，一是推動(dòng)AI驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療支付升級(jí)。以真實(shí)世界數(shù)據(jù)為基，鼓勵(lì)通過AI垂直模型，推動(dòng)健康險(xiǎn)、按療效付費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等保障方案的創(chuàng)新和試點(diǎn)，在加快保障創(chuàng)新的同時(shí)，兼顧科學(xué)性、合理性與可持續(xù)性。

二是打造一體化支付與服務(wù)平臺(tái)。將AI能力深度嵌入處方流轉(zhuǎn)、特藥服務(wù)、藥房網(wǎng)絡(luò)、直付結(jié)算、患者管理等醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景核心環(huán)節(jié)，解決系統(tǒng)割裂、流程繁瑣、體驗(yàn)不佳等痛點(diǎn)，提升服務(wù)質(zhì)效。

三是夯實(shí)醫(yī)藥險(xiǎn)生態(tài)圈“AI+數(shù)據(jù)”底層支撐能力。醫(yī)療支付的核心難題在于規(guī)則復(fù)雜于數(shù)據(jù)分散，推動(dòng)搭建行業(yè)級(jí)醫(yī)藥與商保數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，打通“數(shù)據(jù)、支付、服務(wù)”閉環(huán)。

可以預(yù)見的是，從頂層設(shè)計(jì)到落地實(shí)踐，隨著配套機(jī)制持續(xù)完善、科技賦能不斷深化，一個(gè)更高效、可持續(xù)的創(chuàng)新藥支付新格局正加速形成。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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