收藏！消化內(nèi)鏡麻醉多個實(shí)用小技巧，降低麻醉風(fēng)險

消化內(nèi)鏡室的麻醉看似簡單，實(shí)則風(fēng)險巨大，相對于手術(shù)室內(nèi)麻醉，消化內(nèi)鏡室麻醉需要共用氣道、普遍沒有插管保護(hù)氣道、監(jiān)測相對簡陋、是流水線式快通道工作，這些因素使得消化內(nèi)鏡室麻醉平靜的表面下暗流涌動。

個人總結(jié)最常見的風(fēng)險如下:低氧血癥、返流誤吸、循環(huán)不穩(wěn)。根據(jù)國內(nèi)最新指南，低氧血癥發(fā)生率最高，其發(fā)生率在1.8%-69%之間，個人認(rèn)為，上呼吸道梗阻是最常見的誘因；返流誤吸整體發(fā)生率不高，主要發(fā)生于合并高危病史人群中，如胃食管返流病、食管裂孔疝、胃部手術(shù)史、使用抑制胃腸動力減肥藥等；循環(huán)不穩(wěn)定最常見的是低血壓（發(fā)生率0.3-19%），其次是心動過緩（發(fā)生率0.5%）。以下，將根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)給出一些建議，肯定不夠全面，且較為主觀，歡迎補(bǔ)充。

首先，我們?nèi)绾伪ＷC充足且持續(xù)穩(wěn)定的氧供？

如上所述，在消化內(nèi)鏡室低氧血癥發(fā)生率最高，然而，很多時候，并非患者自身原因，有很大一部分出在了氧供上。通過昨天的投票，我發(fā)現(xiàn)，在胃鏡室麻醉中，鼻導(dǎo)管使用仍占主導(dǎo)地位，雖然也有部分兄弟醫(yī)院在使用胃鏡專用面罩或者經(jīng)鼻高流量給氧，但超過8成以上的單位仍在使用鼻導(dǎo)管。

如上圖所示，目前大部分麻醉機(jī)都帶有單獨(dú)的鼻導(dǎo)管接口，這種情況可以直接使用鼻導(dǎo)管連接（前提是鼻導(dǎo)管足夠長），然而，也有很多老式麻醉機(jī)沒有單獨(dú)的鼻導(dǎo)管接口，或者單獨(dú)使用鼻導(dǎo)管不夠長，無法接到患者口鼻，此時就會用到之前提到的螺紋管轉(zhuǎn)接方式，如下圖：

也有部分戰(zhàn)友提出不同的轉(zhuǎn)接方式，其原理是相同的，都是通過轉(zhuǎn)接匹配鼻導(dǎo)管口徑。此類方式其優(yōu)缺點(diǎn)都十分明顯，其優(yōu)勢是可以通過觀察呼吸球囊的張力判斷回路是否存在泄漏，同時可以延長管路，便于序貫胃腸鏡檢查中的轉(zhuǎn)床操作，其缺點(diǎn)則是呼吸球囊會緩沖部分流量，限制回路總流量，同時由于多次轉(zhuǎn)接，其連接處多達(dá)8處，容易出現(xiàn)回路泄漏情況。

然而，合理的使用方法可以放大其優(yōu)點(diǎn)的同時大大縮小其缺點(diǎn)。

首先是設(shè)置問題，建議根據(jù)機(jī)器情況，先了解連接鼻導(dǎo)管后回路最高壓力，以及該壓力對應(yīng)的鼻導(dǎo)管流量，然后在使用中，將APL閥設(shè)置為略小于該壓力，氧流量也設(shè)置在上限附近，這樣可以最大化吸入氧濃度，同時不會浪費(fèi)氧氣。

如上圖所示，我們的機(jī)器最大壓力和流量分別是37cmH2O，和7L/min，這個量已經(jīng)可以覆蓋普通鼻導(dǎo)管吸氧流量范圍了。需要注意的是，球囊長期的擴(kuò)張會產(chǎn)生疲勞，其最大壓力會逐漸降低，我們的呼吸回路最大壓力大約在1周之內(nèi)從37cmH2O降到了31cmH2O，但此時氧流量仍有6L/min。因此如果采用該方式，建議及時更換新的球囊。

設(shè)置問題解決了，如何判斷是否有泄漏呢？雖然該回路連接處眾多，不能第一時間發(fā)現(xiàn)何處斷連，但可以通過觀察球囊大小進(jìn)行判斷。

保持球囊處于輕度膨脹狀態(tài)，如遇球囊突然不再充盈，及時排查。

那是否保持球囊充盈就一定可以了呢？當(dāng)然也不是。

這條鼻氧管的開口處有堵塞，通過注射染色溶液可以發(fā)現(xiàn)，有一側(cè)的管路是不通的，這種情況雖然是小概率事件，但如果發(fā)生了，不管是使用了哪種連接方式，都會讓患者處于吸空氣的狀態(tài)。此類現(xiàn)象在我十多年的麻醉生涯中遇到過數(shù)次。是產(chǎn)品總會有瑕疵，我們沒法改變產(chǎn)品，但我們可以提前發(fā)現(xiàn)，方法也非常簡單，每次接完鼻導(dǎo)管后放在耳邊聽一下氣流（不要用手試，沒有耳朵敏感），此舉不僅可以判斷導(dǎo)管是否有問題，還可以判斷整個回路是否有嚴(yán)重漏氣，熟練了后你甚至可以通過氣流強(qiáng)度判斷流量大小，而這個動作只需要消耗2s的時間。

那是不是這樣就能保證供氧的穩(wěn)定了呢？

像上圖這種情況我想你一定遇到過，操作過程中的擺體位，動頭，或者操作者的鏡子進(jìn)出等都有可能使鼻導(dǎo)管移位，而這并不會報警，所以出現(xiàn)血氧低時，不妨先看一眼球囊、再看一眼導(dǎo)管位置，確定沒問題了再去考慮患者的原因。

如果這些都沒問題了，患者在誘導(dǎo)后就是出現(xiàn)了呼吸抑制，分鐘通氣量不夠，而鼻導(dǎo)管吸氧氧濃度也不行，此時胃鏡還在操作，有什么辦法可以提高氧濃度呢？

這是新生兒面罩，將其放在鼻導(dǎo)管開口處，覆蓋鼻腔可以提高吸入氧濃度。在確定非梗阻性的血氧下降后，此舉很有效。其原理藏在昨日的文章中，通過局部覆蓋一個相對密閉的空間可以使患者的無效腔大大增加，而無效腔在鼻導(dǎo)管吸氧時是一個臨時氧倉，增加它的容積，可以增加吸入氧濃度。通過測量，該面罩容積為100ml，扣除鼻腔容積后大約在80ml左右，我們以標(biāo)準(zhǔn)情況進(jìn)行計算，在氧流量為6L/min的情況下，使用這個小面罩可以將氧濃度從44.7%提升到57.3%。

其實(shí)目前已經(jīng)有類似的供氧方式了，我們也曾用過，效果確實(shí)優(yōu)于單純使用鼻導(dǎo)管，但是可以看到它增加的氧倉十分有限，所以氧濃度增加幅度也是很有限的。

當(dāng)然，如果患者胃鏡操作結(jié)束，在進(jìn)行腸鏡操作時，你也可以這樣：

這個氧倉足夠大了，足足有500ml，靠鼻導(dǎo)管的那點(diǎn)流量很難在呼氣相充滿了，但相對于直接用螺紋管接面罩，這可以釋放出一雙手進(jìn)行加藥或者托下頜。

前面這些解決的都是氧供的問題，如果患者出現(xiàn)了上呼吸道梗阻該怎么辦呢？

對于上呼吸道梗阻，重在預(yù)防，通過術(shù)前評估，篩選出可能出現(xiàn)嚴(yán)重上呼吸道梗阻者，選擇充分預(yù)充氧后謹(jǐn)慎麻醉，或者插管全麻，或者不麻。對于此類患者，口咽通、鼻咽通、氣管插管設(shè)備必須實(shí)時備用。同時，如果有條件建議對此類患者進(jìn)行呼末二氧化碳監(jiān)測，這是早期預(yù)計血氧下降的最佳監(jiān)測。而對于大多數(shù)非嚴(yán)重梗阻來說，手法開放氣道是首選，雙手食指和中指向前上托舉雙側(cè)下頜角是最有效的方式。

雖然上呼吸道梗阻是低氧血癥常見原因，甚至是最常見的原因，但目前臨床上使用的供氧方式都沒有辦法直接解決這一點(diǎn)，不管是高流量給氧還是專用面罩，解決的都是氧濃度問題，對于呼吸道梗阻仍是無力的。所以如何將供氧和口咽通甚至牙墊結(jié)合在一起可能是一個可以期待的終極解決方案。

前面說了氧供的問題，下面再說說給藥。給藥種類因機(jī)構(gòu)而異，指南也沒有統(tǒng)一的推薦，個人不做推薦。但在推藥時個人認(rèn)為比較穩(wěn)妥的方式是這樣：食指觸摸患者橈動脈搏動，大拇指捏住患者手腕，另一只手進(jìn)行推藥的同時，眼睛觀察穿刺點(diǎn)，耳朵聽監(jiān)護(hù)聲音。這套動作有以下幾個作用：可以實(shí)時判斷患者血壓下降程度，雖不如無創(chuàng)血壓準(zhǔn)確，但貴在實(shí)時動態(tài)；可以控制患者手部動作，避免推藥時患者有肢體動作導(dǎo)致脫針；可以防止靜脈針滲漏未被及時發(fā)現(xiàn)；可以及時判斷氧合變化狀態(tài)。雖然只是一個很小的動作，但是每一條都是踩坑后的總結(jié)教訓(xùn)。

再聊聊返流誤吸的問題，雖然所有患者都經(jīng)過了嚴(yán)格的禁食，但總有各種原因?qū)е聜€別患者出現(xiàn)胃內(nèi)容物未排空的情況。對于無法預(yù)料到的我們沒法提前發(fā)現(xiàn)，但對于有高危因素的我們一定要提前識別，比如胃食管返流病、吞咽困難、胃動力疾病、食管裂孔疝、Zenker憩室、賁門失弛緩癥、食管狹窄、氣管-食管瘺、胃部手術(shù)史、消化道梗阻、使用抑制胃動力減肥藥等。及時識別此類患者，盡量不麻或者進(jìn)鏡后再麻是保證安全的底線。如果沒有及時識別，在進(jìn)鏡后發(fā)現(xiàn)患者食道內(nèi)有胃液或者賁門松弛，及時抬高床頭，并讓術(shù)者盡快吸引。

雖然低血壓也很常見，但我覺得沒什么值得分享的經(jīng)驗(yàn)，維持循環(huán)的穩(wěn)定是每個麻醉醫(yī)生的基本功。

另外，在麻醉中導(dǎo)致低氧血癥的另一個常見原因是嗆咳，這點(diǎn)其實(shí)和返流誤吸并不能完全分開。但是并非所有嗆咳都是返流誤吸所致，進(jìn)鏡時局部氣流或者機(jī)械刺激，患者口水分泌過多未及時吸引，操作過程中胃液少量返流，或者感冒雖然已經(jīng)好了但氣道仍處于高反應(yīng)期等等都有可能造成嗆咳。我們需要做的是判斷具體原因，時刻關(guān)注操作進(jìn)程，判斷嗆咳前一刻發(fā)生了什么，根據(jù)嗆咳聲音的不同往往能夠判斷出是何種原因，對于局部刺激或者少量口水導(dǎo)致的嗆咳，在呼吸未被抑制的前提下可以少量加藥，降低嗆咳幅度，但對于明確的返流誤吸，加藥就不可選了，此時應(yīng)讓患者盡可能通過自身保護(hù)性反射排出氣道內(nèi)返流物，并視氧合裝態(tài)判斷是否需要退鏡，并做好隨時插管的準(zhǔn)備。

以上是我個人的一些經(jīng)驗(yàn)，并不適用所有人，歡迎各位分享自己的經(jīng)驗(yàn)。