行業觀察｜孫潔教授：雙軌制破局，商保激活創新藥落地“最后一公里”

過去商保更多是事后賠付的角色，現在需要讓它的職能前移，參與到藥品定價、臨床路徑制定等環節中來

文｜李晨

編輯｜楊中旭

2026年4月26日，北京大學商業健康保險國際研討會在北京大學中關新園群英廳順利舉辦。本次研討會由北京大學全球健康發展研究院主辦，聚焦“醫保與商保融合發展”核心，圍繞醫保支付改革與商保協同、商業健康險產品創新、數字健康與醫保創新、整合型醫療與主動健康管理四大議題，搭建起國際經驗交流與國內實踐探索的重要平臺。

作為連續多年提交健康險相關提案的學者，對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔教授對基本醫保壓力、商保發展現狀以及創新藥落地“最后一公里”有著深刻的行業體感和政策洞察。結合研討會上的交流成果，她系統分析了基本醫保與商保的協同路徑，提出了“雙軌制”等破解思路，并就商保從“被動支付”向“戰略協同”轉型的關鍵問題發表了獨到見解。

基本醫保已達承載上限，商保補位創新藥支付刻不容緩

問：本次北京大學商業健康保險國際研討會將“醫保支付改革與商保協同”作為核心議題之一。您認為基本醫保的承載壓力主要體現在哪些方面？這是否凸顯了商業健康險的必要性與迫切性？

孫潔：基本醫保的核心定位就是“?；尽?，這一點從它的三個目錄、待遇清單，還有起付線、封頂線的明確規定就能看出來?？梢哉f，基本醫保已經做到了盡力而為、量力而行，目前覆蓋率已經達到95%左右，覆蓋面已經很廣了。但創新藥恰恰是“高值”的，科技含量高，研發投入巨大，基本醫保來承擔這部分費用，難度確實非常大。

經過八輪國家醫保談判，納入醫保的創新藥平均降價幅度已經達到50%—60%，目的就是為了減輕老百姓的用藥負擔，尤其是過了專利期的藥品，納入醫保的速度也在不斷加快。但問題在于，科技創新的速度遠遠超過了醫保基金籌資的增長速度，兩者之間的差距越來越大。

問：您提到的創新藥研發成本，能否具體展開一下？研討會中也有嘉賓討論了創新藥的定價邏輯。

孫潔：創新藥有個業內共識的說法叫“三個十”：十年研發周期、十億美金的沉沒成本、只有百分之十的上市成功率。這三個數字合在一起，就注定了創新藥價格昂貴，專利保護也至關重要。這種高值創新藥，靠基本醫保一個支付渠道確實壓力很大，需要開辟第二個支付渠道，也就是商業健康險。所以說，商保補位創新藥支付，不是可選，而是必然，更是現實需求。

創新藥發展提速，下游落地環節仍需多方協同

問：您提到“創新藥是守護人民健康的利器，商業健康險是服務大眾的橋梁”。結合當前環境，您認為創新藥、基本醫保、商業健康險三者協同發展的基礎和現狀如何？

孫潔：公眾對創新藥的關注，其實是從2018年那部《我不是藥神》的電影開始的。這部電影讓罕見病用藥進入了公眾視野，也讓大家開始關注高值創新藥的研發、上市、審批和支付問題。

這些年，在藥監等部門的推動下，尤其是2024年全鏈條支持創新藥事業發展的意見出臺后，創新藥發展已經上升到宏觀戰略層面。目前，我國創新藥已經躋身全球第二方陣，僅次于美國，上市審批速度也在不斷加快，上游的研發、審批痛點正在逐步克服。

但問題出在下游，出在“最后一公里”甚至“最后一百米”。創新藥再好，進不了醫院，老百姓還是用不上——即便是國談納入醫保的創新藥，進入醫院也面臨不少實際困難。核心原因之一，是公立醫院的公益性定位以及對醫保支付的高度依賴。

現在的局面是：一方面是創新藥的明確療效和臨床價值，另一方面是老百姓的可負擔性要求，再加上公立醫院的公益性定位和考核壓力。在此背景下，如何讓創新藥順利落地，實現“可及又可負擔”，就需要多方協同。商業健康險，天然應當在這一環節發揮補充作用，承接醫保支付之外的高值創新藥需求。

問：既然創新藥落地的“最后一公里”是關鍵環節，您認為目前存在哪些具體堵點？有什么針對性的解決思路？

孫潔：要分析堵點，需要先看商業健康險這些年的發展狀態。商業健康險是一個充分競爭行業，保險公司數量多、競爭激烈。金融監管部門的核心職責是防風險，醫保部門的核心職責是控費，而如何引導保險公司更好地對接健康中國戰略、參與三醫協同、滿足人民群眾多元化的醫療需求，還需要進一步明確和協同。過去一段時間，保險公司的精力更多地放在保單銷售和KPI考核上，對宏觀政策導向的關注有待加強。

另外，數據互聯互通也是一個重要制約因素。公立醫院和醫保的數據體系相對獨立，保險公司缺乏有效的醫療大數據支撐，開發精準匹配不同人群需求的健康險產品就有難度，也在一定程度上導致了產品同質化。最近十年，中央文件多次提出“加快發展商業健康險、增加產品供給、豐富產品形態”，但實際落地效果還有提升空間。

此外，惠民保這類產品的定位也值得進一步探討。它帶病投保門檻較低，與傳統健康險產品邏輯有所不同，在承載罕見病等高值需求方面，還需要在實踐中逐步完善和探索。

問：您在研討會上提到，2024年出現了一些積極變化，可以理解為商保發展的一個“拐點”。能否具體談談？

孫潔：是的，2024年確實出現了一些積極信號。一方面，部分公立醫院在堅持公益性的前提下，發展面臨一定壓力，開始更加關注商業健康險的補充作用。有人算過一筆賬：商業健康險保費收入已經超過9000億元，賠付支出約4000多億元，他們關注到還有數千億的資金沉淀，認為這是可以對接的資源——雖然其中很大一部分是長期保障責任的未決賠付，并非當期利潤，但這說明公立醫院開始意識到商保的潛力。

另一方面，醫保部門在2024年提出“1+3+N”模式，明確表達了與商業健康險協同發展的意愿。這些變化為醫保與商保的融合發展創造了新的契機。

當然，這個“拐點”也意味著機遇與挑戰并存。商業健康險自身的信息化水平、數據獲取能力、產品創新能力，都需要加快提升，才能更好地承接協同發展的窗口期。

從“被動支付”到“戰略協同”：探索商保轉型的有效路徑

問：2025年醫保部門推出了商保創新藥目錄，涵蓋18到19個藥品。您認為這個目錄能解決創新藥支付的核心問題嗎？它的意義和局限分別是什么？

孫潔：這個目錄的推出，有重要的積極意義。首先，它是響應中央政策的具體行動，體現了相關部門推動醫保與商保協同的誠意。醫保局有很好的數據基礎——一藥一碼、一人一檔、一病一案，加上八輪國談和集采的實踐經驗，所以目錄的導向性是明確的，涵蓋面也比較廣，比如有針對人口老齡化的阿爾茲海默癥藥物，有針對健康體重管理的藥物，體現了當前健康治理的多維度理念。

但也要看到，醫保部門編制目錄的出發點和商保的經營邏輯存在一定差異。醫保部門的目錄更側重宏觀政策導向和全局性考量，比如強調創新程度、臨床價值；而商業健康險的經營，需要更貼合自身的理賠數據、產品設計和風險控制要求。比如，商保公司在決定是否將一個藥品納入賠付范圍時，需要考慮真實理賠數據——有多少人用、費用多高、并發癥風險如何。沒有這些數據，保險公司在做賠付決策時會比較謹慎。

所以，目錄要真正發揮作用，還需要進一步與商保的經營實際對接。很多頭部險企在目錄出臺之前，就已經在惠民保中納入了部分創新藥，現在有了目錄，相當于有了一個導向性的參考標準，方便商保進行精細化管理。但要說靠這十幾個藥解決創新藥支付的所有問題，顯然不現實。真正的關鍵，是讓商保獲得更多的參與權和話語權。

問：您在采訪中提到了“雙軌制”的思路，能否詳細解讀一下？

孫潔：“雙軌制”是當前探索的一個重要方向，也是對研討會中“醫保與商保協同”議題的具體實踐。

第一軌，是醫保部門主導的商保創新藥目錄。這個目錄的出發點是宏觀的、全局性的，主要是為了響應健康中國戰略，滿足當下對創新藥的政策導向，起到示范性、引導性的作用。它就像一個“樣板”，告訴行業哪些創新藥是重點、值得關注。

第二軌，是保險行業協會、精算師協會主導開發的目錄。這一軌更加細化、更貼合商保的經營規則——他們會收集藥企的藥品數據，也會收集惠民保、百萬醫療等產品的實際理賠數據，開發出的目錄可能數量更多、分類更細，能夠更好地匹配商保的理賠需求和經營邏輯。

雙軌并行的意義，在于讓政策導向和市場實踐相互補充、相互促進。醫保部門的目錄提供方向和標準，行業協會的目錄提供操作細則和數據支撐。兩軌結合，可以更好地推動保險行業的精細化管理。

問：雙軌制的核心，是讓商保獲得更多參與權。您認為如何讓商保真正擁有定價權和談判權？

孫潔：核心在于“賦能”和“協同”。過去商保更多是事后賠付的角色，現在需要讓它的職能前移，參與到藥品定價、臨床路徑制定等環節中來。這需要從多個維度給商業健康險創造條件。

具體來說，有五個方向值得探索：第一，成為高端醫療服務體系的購買方，聚焦基本醫保覆蓋不到的高品質服務；第二，成為優質醫療資源的配置方，通過平臺整合不同醫院的優質資源；第三，成為高值創新藥的支付方，參與理賠細則和臨床路徑的設計；第四，拓展到醫養結合、照護服務等領域的支付，延伸服務鏈條；第五，向預防、康復、主動健康管理等方向延伸，從事后賠付轉向全周期健康管理。

其中，最核心的是成為高值創新藥的支付方。商保公司要承擔這個角色，自身能力建設很重要——要主動研究疾病、研究藥品、研究疾病譜，不能只盯著保費和賠付率。醫保部門已經開發了18套疾病編碼，實現了“書同文、車同軌”，商保行業也可以借鑒這種思路，對疾病和藥品進行分門別類，明確醫保不保、由商保來保的領域。同時，還可以通過簽約醫師、藥師等方式，增強風險把控能力，明確理賠細則。

問：商保要真正發揮作用，一個關鍵環節是進入公立醫院。但很多人擔心這會影響公立醫院的公益性。您怎么看？

孫潔：我們需要厘清一個概念：公益性不等于所有服務都完全同質化。公立醫院的公益性，主要體現在對基本醫療服務的可及性和公平性保障上。在基本醫保覆蓋的服務之外，通過商保提供差異化、高品質的服務，只要在政策允許的范圍內，并不損害公益性。

實際上，公立醫院在發展特需門診、國際醫療等方面已經有政策空間。按照相關規定，公立醫院特需門診的額度不超過門診總量的10%，目前大部分醫院只用到2%到3%。在這個空間內，發展由商業健康險支撐的高端服務，既可以滿足中高收入群體的多樣化需求，又不擠占老百姓的基本醫療保障，還能盤活公立醫院的優質資源。

2016年，有關負責人召集會議時就明確提出：看病難、看病貴已經不是當下的主要問題了，主要問題是滿足人民群眾多層次的醫療服務需求。將近十年過去了，這一多層次需求還沒有被充分滿足。從這個角度看，在政策框架內發展商保支撐的差異化服務，還有很大的探索空間。

問：除了認識層面的調整，還有哪些具體政策可以推動商保與公立醫院的對接？

孫潔：可以從以下方面著手：一是完善對公立醫院的激勵機制，比如探索設立創新藥的藥事服務費，對引進和使用創新藥的醫院給予適當補償。

二是在公立醫院績效考核中，適當考慮創新藥的使用情況，增加正向激勵。

三是對承保創新藥、罕見病用藥的商保產品給予一定的政策支持，比如稅收優惠，激勵商保公司主動設計相關產品。

四是推動數據互聯互通，在保障數據安全和隱私的前提下，逐步建立分級授權的數據共享機制，讓商保能夠獲取必要的個體醫療數據，提升產品開發的精準度。

五是加快商保行業自身的專業化建設，由行業協會牽頭，開發貼合經營實際的創新藥目錄，推動商保與藥企直接對接，建立合理的談判機制。

問：針對商業健康險賦能創新藥落地，您還有哪些具體的建議？

孫潔：核心是圍繞“賦能商保、打通堵點、推動創新藥落地”。重點包括：

第一，探索通過財政補貼的方式，適度擴大商業健康險的覆蓋面。像過去促進新能源汽車消費一樣，對購買含創新藥保障責任的商保產品給予一定補貼。通過持續幾年的引導，讓更多老百姓擁有商保保單，也讓商保行業積累足夠的經營數據，逐步走上良性發展軌道。

第二，完善創新藥落地的配套政策。規范院外藥房的發票管理，打通“雙通道”的支付環節，在防控風險的前提下，讓患者能夠在院外買到創新藥，并能夠用商保賠付。

第三，推動醫保、商保、醫療機構之間的數據互聯互通。在數據安全和隱私保護的前提下，建立分級授權的數據共享機制，為商保產品創新和風險控制提供數據支撐。

第四，加強商保行業的能力建設。由保險行業協會牽頭，加快開發貼合商保經營實際的創新藥目錄，推動商保與藥企直接談判，讓商保在定價、適應癥確定等方面有更多的參與權。

問：最后，能否用一句話總結一下您的核心觀點？

孫潔：創新藥落地的“最后一公里”，需要基本醫保、商業健康險、醫療機構、藥企等多方協同。商業健康險正在從“被動支付”向“戰略協同”轉型，這個過程需要頂層設計的引導，也需要行業自身的努力。

健康是人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題。黨的二十屆三中全會明確提出，要健全多層次社會保障體系，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。而商業健康險的高質量發展，正是完善多層次醫療保障體系、落實健康中國戰略的關鍵一環。讓老百姓看得上病、看得起病、用得上好藥，最終實現“病有所醫、病有良醫”，切實提升人民群眾的健康獲得感和幸福感——這是我們推動醫保與商保協同發展的根本出發點和落腳點。

醫保與商保不是替代關系，而是互補關系；不是各自為政，而是協同發力。只有當基本醫保守住“保基本”的底線、商業健康險撐起“補高值”的空間，創新藥才能真正惠及患者，健康中國戰略才能真正落地生根，人民群眾的健康水平才能得到實實在在的提升。