串藥、改方、平賬：連鎖藥店騙?！耙粭l龍”為何屢禁不止

（人民日報健康客戶端記者 譚琪欣）洗面奶、零食當藥品刷醫保，店員手把手教人“串藥套現”……4月23日，老百姓大藥房、養天和大藥房、益豐大藥房等多家知名連鎖藥店被曝騙保登上社交平臺熱搜。據媒體報道，湖南多家連鎖藥店存在違規套取醫?；鹦袨?，隨后，湖南省醫保局經初步調查發現，涉事10家藥店存在串換、代刷卡結算等問題，查實違規涉及醫保職工個人賬戶資金3267.14元。

類似亂象并非首次出現。2024年5月，國家醫保局基金監管司曾對一心堂進行約談，指出其旗下門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫保結算的門店代為結算等問題。一心堂隨后自查自糾，退回違規醫?；?070余萬元。

老百姓大藥房也非首次卷入醫保違規風波。2025年6月，湖南婁底6家老百姓大藥房門店因將保健品串換為醫保藥品、未核實身份協助冒名購藥等行為被查處。涉事門店被責令退回騙?；稹⑻幰孕姓P款，并被解除醫保服務協議。

為何在持續高壓打擊下，連鎖藥店騙保行為依然屢禁不止？中國中藥協會合理用藥專業委員會常務副主任委員康震認為，騙保行為的直接動機來自藥店的績效考核壓力，藥店中店員大多背負銷售業績，這種以銷售為導向的模式，導致處方藥銷售被當成普通零售行為來對待，偏離了專業軌道，從而滋生違法違規騙保行為。

業績承壓之下，部分藥店鋌而走險的動機更加強烈。以老百姓大藥房為例，財報數據顯示，2024年該公司營收223.58億元，同比下降0.36%；歸母凈利潤5.19億元，同比大幅下滑44.13%。2025年營收222.37億元，同比下降0.54%；歸母凈利潤3.82億元，同比下降26.44%。

在上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林看來，零售藥店的監管面臨更多難點。“零售藥店交易碎片化、隱蔽性強，處方管理漏洞多，價格與品類管理復雜，信息化水平參差不齊。部分藥店未接入醫保實時監管系統，數據易篡改且未完全互通，導致監管比醫療機構更難?！?/p>

據中國新聞網報道，一些藥店已形成一套成熟的“平賬”套路：通過虛報藥品損耗、退貨或重復使用已核銷藥品追溯碼，人為調整進銷存數據，使系統賬面與實物庫存看似一致。這種組織化、隱蔽化的操作模式，大大增加了監管發現的難度。

金春林認為，藥品追溯碼應成為醫保定點資格的核心指標，要求醫藥機構建立覆蓋采購、驗收、銷售全鏈條的質量管理體系。同時，在監管方式上，要擴大監管范圍，將飛行檢查從醫療機構延伸至零售藥店，并持續細化檢查領域。在技術手段上，應加快推廣應用大數據追溯碼、智能審查與風險預警等系統，實現對藥品流向的實時追蹤和違規行為的精準識別。

在制度設計上，推動《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》等文件的落地，明確醫保行政部門與經辦機構的職責邊界，實現協議管理與行政監管的有效銜接，同時引入智能監控、信用管理、飛行檢查等多元化監管方式，建立多部門聯合懲戒機制，做到“一處違法、處處受限”。

從行業專業體系的角度，康震建議，應當從根本上改變《藥品經營質量管理規范》（GSP）認證理念，從以藥品為核心轉向以藥師職業行為為核心，建立起對處方藥專業管理的敬畏。他主張處方藥應實行封閉式管理，與非處方藥（OTC）明確分開，并以醫療行為為導向，而非按照零售邏輯運行。同時，藥店準入邏輯應從“開店配備”轉向“有藥師才能開店”，真正發揮藥師在藥品調劑、處方審核和用藥指導中的核心作用。