心梗支架術后LDL-C達標可降低67%新生動脈粥樣硬化風險 | 心前沿

藥物洗脫支架顯著降低了支架內再狹窄的發生率，但術后支架內的殘余風險并未完全消除，每年仍以約1%-2%的速率持續發生。其核心機制之一是新動脈粥樣硬化，且其發展速度是自身冠脈的10-20倍。對于急性心肌梗死（STEMI）患者的二級預防，歐洲指南推薦低密度脂蛋白（LDL-C）目標<55 mg/dL，日本指南推薦<70 mg/dL。然而，達到這些指南推薦的LDL-C目標，能否真正預防支架術后新動脈粥樣硬化的形成？2025年發表于JAMA Cardiology的CONNECT試驗事后分析，首次系統評估了接受降脂治療患者的LDL-C水平（on-treatment LDL-C）與新動脈粥樣硬化的關聯，為支架術后強化降脂策略提供了重要依據。

本研究為CONNECT隨機試驗的事后分析，納入178例接受直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的STEMI患者（平均年齡63.4歲，女性15%），在支架植入后3年行OCT檢查評估新動脈粥樣硬化。根據參與者所在的各國指南差異，LDL-C目標定義為：瑞士患者<55 mg/dL，日本患者<70 mg/dL。高強度他汀定義亦按各國臨床實踐分別設定。主要分析為比較達標與未達標患者的新動脈粥樣硬化發生率，并通過多變量回歸探討其獨立預測因素。

3年隨訪時，55%的患者達到指南推薦的LDL-C目標。達標組新動脈粥樣硬化發生率為7%，未達標組為19%（OR=3.00；95% CI，1.19-8.24；P=0.02）。LDL-C<55 mg/dL組新動脈粥樣硬化發生率為8%，LDL-C55-<70 mg/dL組為11%，LDL-C≥70 mg/dL組為19%（趨勢P=0.22）。高強度他汀組新動脈粥樣硬化發生率為8%，低/中強度他汀組為14%，未使用他汀組高達50%（P<0.001）（圖1）。多變量回歸分析顯示，on-treatment LDL-C是獨立預測因子：LDL-C每升高25 mg/dL，新動脈粥樣硬化風險增加46%（OR=1.46；95% CI，1.09-2.01；P=0.01）。糖尿病、腎功能衰竭、支架類型（生物可降解聚合物 vs 永久聚合物）均未顯示獨立關聯。

圖1：治療3年時，不同低密度脂蛋白膽固醇水平及他汀類藥物使用情況下的新生動脈粥樣硬化患病率

綜上所述，本研究首次在前瞻性隊列中證實，支架術后達到指南推薦的LDL-C目標與較低的新動脈粥樣硬化發生率顯著相關。這一發現告訴我們，強化降脂治療的意義不僅在于延緩自身冠脈粥樣硬化進展，更在于保護支架段血管、預防新動脈粥樣硬化的形成。因此，對于接受介入治療的STEMI患者，應積極監測并強化LDL-C管理，以達到指南推薦的目標水平。

專家點評：急性心梗后介入術后的長期管理，包括預防梗死罪犯病變（介入部位）再發血栓風險、非罪犯血管/病變的進展或事件、靶病變的再狹窄等等。支架的植入只是解決了局部的機械性阻塞，對斑塊有一定的修飾作用，但并未改變動脈粥樣硬化的生物學基礎，尤其是對平滑肌細胞增生并無有效干預手段。支架梁內皮化后，新生內膜同樣會經歷脂質沉積、泡沫細胞聚集和壞死核心形成的過程，并且支架金屬梁和聚合物涂層誘導的慢性炎癥會顯著加速動脈粥樣硬化的過程。本研究發現，LDL-C水平越低，新生動脈粥樣硬化發生率越低。更值得關注的是，多變量回歸中，支架類型（生物可降解聚合物 vs 永久聚合物）未顯示獨立關聯。換言之，決定支架遠期命運的，不是支架器械的工藝差異，而是術后血脂管理的實際水平。雖然本研究是事后分析，樣本量有限，但其臨床意義非常明確：堅持降脂低于55mg/dL（1.4mmol/L），才有可能維護支架。

英文縮寫：

參考文獻

[1]H?ner JD, Kakizaki R, Taniwaki M, et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Neoatherosclerosis After STEMI: A Secondary Analysis of the CONNECT Randomized Clinical Trial.JAMA Cardiol. 2026;11(2):137-146.

專家介紹

楊靖

• 主任醫師，研究生導師

• 復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院院長助理、心內科主任

• 中華醫學會心血管病分會委員

• 中國醫師協會心血管內科醫師分會委員

• 美國心臟學會委員（FACC)

• 上海市醫學會心血管病專科分會青年委員會副主任委員

• 中國醫院協會心臟康復管理專業委員會常委

• 中國中藥協會心血管藥物研究專業委員會常委

• 泛血管醫學專業委員會副秘書長

• 胸痛中心認證、質控飛檢專家

• 在JACC、European Heart Journal等期刊發表多篇論文

• 主持國家自然科學基金、國家重點研發計劃、博士后基金等項目

• 研發、建立并轉化泛血管疾病防控和管理體系