何帆律師：深度解析“嚴重腸道疾病并發(fā)癥”被保險拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2021年，張先生因經(jīng)常肚子疼、反復出現(xiàn)腸梗阻，在一家三甲醫(yī)院確診為小腸多段壞死，病因是慢性缺血性腸病，經(jīng)過全面評估后，醫(yī)生建議做手術切掉病變的小腸，手術時一確認，他的功能性小腸不到原來長度的三分之一，符合醫(yī)學上“短腸綜合征”的診斷標準。

手術后張先生依靠靜脈營養(yǎng)維持生命，已有六個月之長久。在此期間，每個月都需前往住院，調整治療方案。在康復時，他突然想起在2018年購置了一份保額為五十萬元的終身重大疾病保險。該保險條款當中清楚地寫著“嚴重腸道疾病并發(fā)癥”的保障責任。病情穩(wěn)定之后，他便向保險公司呈交了全套病歷資料以及理賠申請。

三個月后，保險公司出具了《拒賠通知書》，理由有二：一是其病因不屬于外傷或感染等常見誘因，而是慢性缺血所致；二是雖然切除了超過三分之二的小腸，但“未持續(xù)完全依賴腸外營養(yǎng)滿一年”，不符合合同約定的“3個月以上”中的“持續(xù)”要求他們認為中間有過短暫過渡到腸內營養(yǎng)的情況，即視為中斷。

張先生滿是疑惑地說道：“明明切除了超三分之二的小腸腸子，靠打營養(yǎng)液才能維持生命，怎么不算是嚴重？”

這并非個例，這幾年隨著克羅恩病、放射性腸炎、缺血性腸病等可導致小腸廣泛切除的病例增多，越來越多患者遭遇類似困擾：臨床已診斷為終末期，自身無法自理，而保險公司卻以“條件未全符合”為由不予賠付，這樣問題究竟出在何處？難道我們只能坐等，毫無反抗之意？

作為一名曾擔任基層法院員額法官、審理過上百起保險糾紛案件，又曾作為多家保險公司法律顧問深度參與產品設計與核賠流程的執(zhí)業(yè)律師，我深知這類爭議背后不僅是醫(yī)學與合同的碰撞，更是權利與格式條款之間的博弈。

今天我想從法律視角出發(fā)，帶大家穿透這份看似嚴謹實則充滿陷阱的保險條款，還原屬于患者的正當權益。

二、保險合同如何定義“嚴重腸道疾病并發(fā)癥”

我們來看本案涉及的關鍵條款：

嚴重腸道疾病或外傷導致小腸損害并發(fā)癥，必須滿足以下所有條件：

（1）至少切除了三分之二小腸；

（2）完全腸外營養(yǎng)支持3個月以上。

因克羅恩病所致“嚴重腸道疾病并發(fā)癥”不在本保障范圍內

從表面上看這份條款結構似乎清晰合理，量化明確，具有可操作性，可實際上，這其中隱藏著許多法律和邏輯上的問題。

首先“嚴重腸道疾病”是一個模糊表述，在現(xiàn)代醫(yī)學中，不存在統(tǒng)一的術語稱為“嚴重腸道疾病”，它不像“惡性腫瘤”“急性心肌梗死”等有國際公認的ICD編碼和診療路徑。因此將這樣一個非標準化的醫(yī)學描述作為理賠前提，本身違背了重大疾病保險基于客觀醫(yī)學標準的基本原則。

該條款以"需滿足下列所有條件"作為剛性要求，實質上構建了不合理的理賠壁壘。即便患者已因明確病因接受大范圍小腸切除并長期依賴營養(yǎng)支持，保險人仍可借單一細節(jié)爭議否定整體索賠，顯失公平。

如此設計本質上是一個風險篩選機制。表面上是在承保“嚴重腸道疾病并發(fā)癥”，而實際上，是通過精細地將絕大多數(shù)真實的高風險人群排除在外。比如我在法院審理同類案子的時候，發(fā)現(xiàn)許多保險公司會在核賠階段，引入“內部醫(yī)學評審標準”，這些標準往往比條款本身還要嚴格，并且完全未曾向投保人透露。

另外，需留意該條款專門將“克羅恩病”導致的情況予以排除，這樣的排除是否合法？

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。”

同樣是因疾病導致小腸廣泛切除并長期依賴腸外營養(yǎng)，僅因原發(fā)病因是克羅恩病被排除在外，是否構成對特定群體的歧視性排除？是否實質上剝奪了該類患者獲得基本保障的權利？

在司法實踐中，已有判例對此作出否定評價。在江蘇法院審理的一樁案件中，法院認為保險公司將“嚴重克隆病”的理賠條件設定為“瘺管形成+腸梗阻穿孔”，此條件遠超大眾對“重大疾病”的常規(guī)認知，屬于不合理限制被保險人權益的情形，最終判定保險公司敗訴。

此案件雖說聚焦于克羅恩病自身，不過它的裁判邏輯，同樣適用于這類排除性條款，即當保險責任范圍被不合理地縮小時，法院更傾向于做出對被保險人有利的解釋。

這也印證了《保險法》第三十條的規(guī)定：“對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”換言之當“完全腸外營養(yǎng)支持3個月以上”存在“連續(xù)不間斷”，還是“累計達到”兩種理解時，法律站在患者這一邊。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對如此復雜的條款，普通消費者極易陷入自我懷疑。究竟怎樣才算“符合條件”？以下是我在處理此類案件中總結出的三步判斷法

第一步：醫(yī)學事實核查——你的診斷和治療過程是否匹配條款字面要求

有無病理報告或者手術記錄，明確記錄著小腸被切掉的長度或者所占的比例？

若沒有直接的數(shù)據(jù)，是否能憑借影像學資料（像CT小腸造影、術中錄像這類的）或者醫(yī)生的說法推斷切除量超過了三分之二？

“完全腸外營養(yǎng)支持”有無醫(yī)囑、輸液清單、營養(yǎng)科會診記錄作佐證時間跨度是不是連續(xù)的？

多數(shù)患者以為，只要接受了營養(yǎng)針注射，就算進行了“腸外營養(yǎng)”。但保險公司往往以“存在部分經(jīng)口進食”為由拒絕承認屬于“完全”腸外營養(yǎng)。在這種情況下，必須結合臨床實際情況進行判斷，如果經(jīng)口攝入僅相當于試探性喂食，且所提供的熱量低于每日總需求的10%，這樣依然應當視為依賴腸外營養(yǎng)。

第二步：條款解釋權爭奪——是否存在多種合理解釋空間

這關乎勝負的關鍵，如“3個月以上”真的得是連續(xù)的嗎？若中途進行腸內營養(yǎng)沒成又回到腸外營養(yǎng)，是否算中斷？

從醫(yī)學角度來講，短腸綜合征患者的營養(yǎng)過渡，本應是逐步地推進，頻繁地進行調整，屬于正常的醫(yī)療操作。倘若一味地執(zhí)著于“零中斷”，如同在變相地抬高標準，最終會致使“終身依賴”，這明顯超出了一般人簽約時預期。

我擔任保險公司法律顧問期間，參與修訂過數(shù)種健康險產品條款，知曉諸多公司在制定此類條款時，根本未認真與臨床專家商榷，也未將現(xiàn)實中的治療規(guī)律納入考量，其專注于“可控賠付率”，而非“切實覆蓋風險”。

所以在維權的時候，提交權威的醫(yī)學文獻、指南或者專家寫的意見書等，以此證明該疾病的治療是有階段性、反復性以及個體差異性的，打亂保險公司“一刀切”的認定思路。

第三步：程序合規(guī)審查——保險公司是否履行了提示說明義務

根據(jù)《保險法》第十七條，對于免除保險人責任的條款，保險人必須進行顯著提示+明確說明，否則該條款不產生效力。

那便存在這樣一個問題：你在購買保險時，銷售人員是否逐條向你講解“嚴重腸道疾病并發(fā)癥”的定義？是否讓你簽字確認知曉“克羅恩病除外”這一情況？在電子投保流程中，相關文字是否加粗、變色并且有彈窗提醒等情況？

在我審理的一起案件中，被告保險公司聲稱已完成提示義務，但其所用投保頁面中，“免責事項”僅以灰色小字呈現(xiàn)，且無需點擊閱讀即可完成投保。法院最終認定該形式不足以引起注意，相關條款無效。

即一定要將投保時的整個過程的證據(jù)留著，像通話錄音、聊天記錄、投保截圖等，這些都有可能變成你反敗為勝的關鍵。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

結合我多年辦案經(jīng)驗，此類案件中保險公司常用的拒賠理由主要有以下幾種，現(xiàn)逐一拆解：

理由一：“您切除的小腸未達三分之二，不符合條件”

反駁要點：醫(yī)學中對小腸長度的測量本身存在誤差，且術后很難精確統(tǒng)計，此時可依據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百零八條，主張“高度蓋然性”標準，即只要有充分證據(jù)表明極大概率超過該比例，應予采信。

換言之，手術記錄中明確的"回腸末端和升結腸全段切除"記載，結合回腸平均長度約3-6米的解剖學常識，已足以確認切除范圍符合理賠標準；必要時，還可依法申請具有專門知識的醫(yī)療專家出庭提供專業(yè)說明。

理由二：“您使用腸內營養(yǎng)超過24小時，視為中斷腸外營養(yǎng)”

反駁要點：這是典型的“反醫(yī)學常識”認定。短腸綜合征患者本就需要逐步過渡，短期試驗性腸內喂養(yǎng)不改變其根本依賴狀態(tài)。可引用中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會發(fā)布的《成人短腸綜合征診斷與治療指南》指出：“營養(yǎng)支持方式應動態(tài)調整，不能以單一模式判定依賴程度。”

這個時候援引《保險法》第三十條，主張對該條款應作有利于被保險人的解釋。

理由三：“您的病因是慢性缺血，不屬于條款列明的‘感染或外傷’”

反駁要點：此條款中所提及的“嚴重腸道疾病或外傷”，并未對具體病因類型進行限定，“慢性缺血性腸病”顯然屬于“嚴重腸道疾病”這一范疇，若保險公司試圖進行縮小解釋，便是單方擴大免責范圍，這違背了誠實信用原則。

除此之外，若條款未在投保時對“嚴重腸道疾病”作出明確定義，則依據(jù)《民法典》第四百九十八條，格式條款的理解發(fā)生爭議時，應采納通常理解。

理由四：“克羅恩病除外，您之前有過相關癥狀”

反駁要點：即便患者曾有克羅恩病的疑似診斷或輕度癥狀，只要本次手術的直接原因并非該疾病所致，且術后病理檢查也未證實存在克羅恩病特征性病變，便不應將其簡單歸為除外責任。

在此情況下，應嚴格遵循"誰主張誰舉證"原則，要求保險公司提供充分、確鑿的醫(yī)學證據(jù)，證明克羅恩病與本次手術之間存在必然因果關系。

更關鍵的是，此類排除條款本身的合法性存在重大疑問。正如我們反復強調的，當免責范圍過度擴大，以至于動搖保險根本目的時，完全可能被依法認定為無效的格式條款。

結語

重大疾病保險，本是為那些突遭不幸之人，提供一份經(jīng)濟上的支撐。不過現(xiàn)實中可見，許多患者躺在病床上，一邊與病魔抗爭，一邊還要與保險公司在“營養(yǎng)支持天數(shù)” “切除比例”這類冰冷的技術參數(shù)上周旋。

作為一名畢業(yè)于985高校法學院、曾在審判一線積累大量實務經(jīng)驗，又深度參與過保險公司合規(guī)體系建設的法律人，我深刻認識到：真正的專業(yè)主義，應體現(xiàn)在對弱勢群體權利的堅決維護，而非對強勢方利益的過度傾斜。

每一次成功的理賠維權，其意義遠超越經(jīng)濟補償本身——它是對契約精神的堅守，是對保險本質的回歸。

這不僅是在向保險行業(yè)傳遞明確的信號：保障承諾不應被精心設計的條款所架空，保費與責任必須對等；更是向每一位身處困境的患者傳遞溫暖的信念：你的抗爭并不孤單，有人正為你厘清條款的迷霧，讓保障回歸它本應的模樣。