河南漯河敬老院“12·2”火災(zāi)事故調(diào)查報告發(fā)布

河南省漯河市應(yīng)急管理局發(fā)布了《漯河市召陵區(qū)老窩鎮(zhèn)中心敬老院“12·2” 火災(zāi)事故調(diào)查報告》。

2025年12月2日，漯河市召陵區(qū)老窩鎮(zhèn)中心敬老院發(fā)生火災(zāi)，過火面積約3平方米，造成1人死亡，火災(zāi)直接經(jīng)濟(jì)損失12.73萬元。

調(diào)查認(rèn)定：漯河市召陵區(qū)老窩鎮(zhèn)中心敬老院“12·2”火災(zāi)事故是一起因敬老院消防安全主體責(zé)任不落實(shí)，火源管控不到位，違規(guī)停用建筑消防設(shè)施，初期火災(zāi)應(yīng)急處置不力，違法違規(guī)建設(shè)，屬地黨委政府和有關(guān)部門履職不到位導(dǎo)致的一般火災(zāi)責(zé)任事故。

事故發(fā)生經(jīng)過

2025 年12月2日4時16分，護(hù)工賀玉*進(jìn)入407房間進(jìn)行 夜間巡查檢查，403房間老人常應(yīng)臣同時進(jìn)入房間，在房間查看 30 秒后離開，未發(fā)現(xiàn)異常；4時40分，402房間老人劉相*進(jìn)入407 房間給胡保*翻身，4時42分離開房間，期間無異常；5時29 分55秒，407房間門口監(jiān)控出現(xiàn)打火機(jī)打火聲音；5時32分42 秒，再次有打火機(jī)打火聲音；5時44分，從407房間向走廊冒出煙氣；5時49分，407房間楊全*發(fā)現(xiàn)起火，并呼喊“著火 了”，胡保*被楊全根吵醒，發(fā)現(xiàn)楊全*身上和床鋪上方起火，同時呼喊“救命”；5時52 分，四層其他房間老人陸續(xù)發(fā)現(xiàn)樓道有煙，常應(yīng)*從樓梯間跑到一層呼叫敬老院工作人員，在一樓碰 見維修工趙永*，趙永*跑到四樓發(fā)現(xiàn)407房間起火，立即使用水盆和室內(nèi)消火栓滅火，滅火時聽見407房間有人呼救，進(jìn)入房間將胡保*從床上抱出；6 時4分，趙永*向院長田*報告火情，田* 隨后給副院長李付*、護(hù)理主管郎子*、護(hù)工張新*等人打電話，護(hù)工張新*趕到四樓，6時11分撥打119報警，并組織人員疏散。

事故原因

經(jīng)調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗(yàn)、視頻分析等，認(rèn)定事故起火時間為2025年12月2日5時35分許，起火部位為407房間靠陽臺床鋪上方，起火點(diǎn)為床鋪上方距西墻0.8米至1.1米、距陽臺門1.6米至1.8米的范圍內(nèi)，事故直接原因?yàn)槔先伺P床吸煙引燃被褥等可燃物進(jìn)而蔓延成災(zāi)。老窩鎮(zhèn)中心敬老院消防安全管理混亂，建筑自動消防設(shè)施停用、遮擋，導(dǎo)致火災(zāi)自動報警系統(tǒng)和自動噴水滅火系統(tǒng)未發(fā)揮有效作用，火災(zāi)發(fā)現(xiàn)遲、報警晚、初期處置不力，是造成火災(zāi)蔓延擴(kuò)大和人員死亡的重要原因。

火災(zāi)蔓延和人員傷亡原因分析

1.入住均為失能人員，喪失自救逃生能力。死者楊全*和同房間居住的胡保*2人均為完全不能自理人員，長年臥床不起、行動不便，無逃生自救能力；康養(yǎng)投老窩鎮(zhèn)分公司未在四層設(shè)置護(hù)理員等工作人員，火災(zāi)發(fā)生后，楊全*和胡保*2人呼救時間達(dá)7分鐘左右，敬老院工作人員未能及時發(fā)現(xiàn)。

2.消防設(shè)施停用遮擋，初期報警控火失敗。康養(yǎng)投老窩鎮(zhèn)分公司將建筑設(shè)置的火災(zāi)自動報警系統(tǒng)以及消火栓泵、噴淋泵、穩(wěn)壓泵等建筑消防設(shè)施關(guān)閉，一些煙感報警器防塵罩未摘除，消防 設(shè)施處于斷電停用狀態(tài)，初期火災(zāi)未有效報警；洲航建設(shè)集團(tuán)有限公司在裝修施工期間將部分灑水噴頭用膠帶纏覆，裝修完畢后 施工方和管理單位均未將膠帶拆除，事故發(fā)生時，407房間3個灑水噴頭，僅門口處灑水噴頭因未被膠帶纏覆動作，床鋪上方的2個灑水噴頭因膠帶纏覆未動作，沒有起到初期有效滅火作用。

3.人員消防意識淡薄，火災(zāi)發(fā)現(xiàn)晚報警遲。敬老院未組織員工和護(hù)理對象進(jìn)行針對性培訓(xùn)演練，老人消防安全意識差，同樓層部分老人發(fā)現(xiàn)起火后，一直在樓道內(nèi)觀望，未及時報警或采取 自救措施。敬老院應(yīng)急處置不及時，員工得知火情后，無人第一時間撥打報警電話，從發(fā)現(xiàn)火情到報警時間相差19分鐘。

建議問責(zé)公職人員

對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的7名公職人員問題線索移交紀(jì)委監(jiān)委處理。

（漯河市應(yīng)急管理局）