教唆老人“故意不起床”？長護險遇“假評估”騙保考驗

評估機構與服務機構深度合謀，教唆老人"故意無法起床""故意無法行走""故意無法獨自站立"，將健康或輕度失能者偽裝成重度失能，套取巨額保險基金……近日，一起長期護理保險騙保案被曝光。截至案發，234人被重新評估降級，144人徹底失去待遇資格，兩家機構累計套取基金200余萬元。

長期護理保險被稱為社會保險"第六險"，本是為失能家庭解燃眉之急。但當機構包辦申請、評估人員按"約定名單"打分、老人配合裝病時，這套保障制度究竟被誰鉆了空子？又該如何堵住漏洞？

一份"約定名單"與一場集體裝病

國家醫保局近日公布了一起騙保案。2025年10月，上海市醫保部門通過舉報線索和長期護理保險欺詐識別模型篩查發現，上海心安康身通達為老服務發展中心（以下簡稱"心安康服務中心"）有324名老人的長期護理保險失能等級評估由上海市楊浦區益誠老年照護評估中心（以下簡稱"益誠評估中心"）完成，評估地址均為"市光新村長者照護之家"。

有25名老人服務地址登記為本機構注冊地址，聯系人為同一機構管理人員。經實地核查，"市光新村長者照護之家"屬于心安康服務中心的關聯機構，上述324名老人并未實際入住。兩家機構存在重大欺詐騙保嫌疑。

上海市醫保部門迅速成立專項調查組，對相關參保人員的失能評估檔案、長期護理保險結算明細、醫保就醫記錄等數據進行交叉核驗，并積極對接公安部門的行為軌跡及交通分析數據。結果發現，部分評估等級為6級（重度失能）的老人行動自如，還多次外出旅游。

醫保部門隨即對部分老人發起失能狀態重新評估，并將案件移送公安機關。經公安部門偵查，心安康服務中心負責人朱某與益誠評估中心法定代表人蘇某合謀，以"幫助申請長期護理保險、承諾保證通過失能等級評估"的方式招募老年人，先后誘導200余人委托心安康服務中心代為申請。

心安康服務中心安排申請人集中入住接受評估，并教唆老人在評估時"故意無法起床""故意無法行走""故意無法獨自站立"，偽裝成失能、失智狀態。益誠評估中心根據約定名單，人為操控指標，在明知申請人并未實際失能、失智的情況下，將原本應評為零至一級的老人，虛假評估為具有"無法獨立行走、癱瘓在床"等失能特征的三至六級。心安康服務中心派遣護工至老人家中，并非提供照護服務，而是從事打掃衛生等家政服務。

截至案發，通過失能狀態重新評估，降低234名老人評估等級，其中144人不再享受長期護理保險待遇。兩家機構累計違規套取長期護理保險基金200余萬元。目前，朱某、蘇某等5名犯罪嫌疑人已抓捕歸案。上海醫保部門依法解除兩家機構的長期護理保險服務協議，追回違規基金202萬余元，處行政罰款556萬余元，終止6名評估人員長期護理保險基金結算資格，對4名機構管理人員五年內禁止從事定點長護機構管理。

長期護理保險制度是一項新的社會保險制度，也被稱為社會保險"第六險"，專門解決失能人員"日常照料"的難題，通過大家共同繳費建立基金池，用基金購買專業護理照料服務，減輕失能家庭的照料負擔和經濟壓力。基于此，北京社科院副研究員王鵬分析認為，此案核心在于利益鏈條的深度結盟與評估環節的程序漏洞。評估中心本應是獨立的第三方，但本案中評估方與服務方通過利益交換達成"黑白合同"，操控指標虛報失能等級。服務機構以"包通過"為誘餌集中招募老人并教唆裝病，讓部分老人成了騙保的"幫兇"。此外，長期護理保險服務多發生于家庭內部，傳統書面審核難以發現"演戲"行為，而個人支付比例低也使參保人缺乏警惕甚至愿意配合。

從"一次評估"到"多維核驗"

日前，中共中央辦公廳、國務院辦公廳聯合印發《關于加快建立長期護理保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），明確要求用三年左右的時間基本建立適應我國基本國情的長期護理保險制度。

《意見》明確，按規定參保繳費且失能狀態長期持續（一般為6個月以上），經申請通過評估認定的失能人員，可按規定享受相關待遇。根據現行評估標準，失能分為輕度、中度、重度3個等級。長期護理保險制度起步階段保障重度失能人員。

長期護理保險基金的用途有著嚴格限定：它主要用于報銷符合規定的長期護理基本服務費用，原則上不向失能人員直接發放現金補貼。這種"服務實報實銷"而非"直接發錢"的模式，目的正是專款專用，確保每一分基金都切實用在失能人員的照護上。

國家醫保局制定全國統一的長護服務項目目錄，將重度失能人員迫切需求的36項服務納入長護支付范圍，包括協助進食、沐浴、口腔清潔等20項維持基本生活所必需的生活照護類，吸痰、導尿等16項基礎性的醫療護理類項目。

制度的"善意"需要嚴格的監管來護航。對于長期護理保險如何持續健康發展，王鵬提出了幾個關鍵方向：嚴密的行刑銜接——不僅是行政處罰，更需要像本案一樣通過刑事追責提高威懾力，設立行業黑名單準入制度；科技賦能監管——利用AI算法、人臉識別簽到等技術確保服務真實發生；引入險企專業風控——發揮其在精算和現場核查方面的優勢，作為政府監管的補充。

針對防范騙保的具體措施，王鵬認為要構建全方位監管體系。強化評估獨立性，建立評估人員與服務機構的隨機輪換與回避制度，嚴禁兩者存在任何形式的利益關聯。引入多維數據核驗，在上述案件中，正是通過交通、就醫等大數據發現"重度失能者旅游"這一關鍵破綻，應常態化對比老人的醫保就醫記錄、活動軌跡等行為數據。建立"飛檢"與投訴機制，對高等級失能人員進行不定期、突擊式的上門復核，打破"一次評估定終身"的局限。

長期護理保險被稱為社會保險"第六險"，承載著解決"一人失能、全家失衡"難題的期待。在業內人士看來，上海這起案件的偵破，既是一次精準打擊，也是一次警示。這起案件的偵破意味著僅有制度框架遠遠不夠，從評估到服務的全鏈條監管，從行政懲戒到刑事追責的閉環管理，缺一不可。否則，今天被教唆"故意不起床"的老人，明天就可能成為侵蝕整個制度根基的裂縫。

北京商報記者胡永新