【重磅】全國醫(yī)院大檢查，5月啟動！

全國醫(yī)院新一輪醫(yī)保抽查、復(fù)查要來了。

01

5月啟動

全國醫(yī)院大檢查將至

近日，國家醫(yī)保局在全國范圍內(nèi)組織開展2026年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作，覆蓋心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、口腔、內(nèi)分泌、精神醫(yī)學(xué)等重點(diǎn)領(lǐng)域。

按照工作部署，各地醫(yī)保部門需組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，于4月底前全面完成2024年至2025年醫(yī)保基金使用情況的自查，并即時追回違規(guī)使用的基金。

國家醫(yī)保局明確，自5月起，國家醫(yī)保局將對各地自查自糾情況組織抽查復(fù)查。這意味著，新一輪全國醫(yī)院醫(yī)保檢查即將拉開序幕。

從國家到地方，針對醫(yī)保基金的監(jiān)管于近年持續(xù)升級。

《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》也明確提到，今年國家醫(yī)保局將繼續(xù)開展專項(xiàng)整治，針對欺詐騙保問題，堅(jiān)定不移“減存量、遏增量”。

備受 關(guān)注的 省級飛 檢已在多地啟動，甘肅 組建16支檢查組，對全省14個市州及2個統(tǒng)籌區(qū)開展全覆蓋飛檢；吉林也明確將對全省醫(yī)保基金使用全鏈條開展重點(diǎn)攻堅(jiān)與全面排查，聚焦基金運(yùn)行風(fēng)險高、住院率畸高、舉報(bào)集中的重點(diǎn)地區(qū)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

除了自查自糾和外部監(jiān)督外，多地還開始借助社會監(jiān)督力量，重慶、河南、山東、福建等地面向全社會公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索，最高獎勵20萬元。

以重慶為例，線索征集范圍包括虛假診療、掛床住院、串換診療項(xiàng)目，以及醫(yī)療器械銷售中虛開增值稅專用發(fā)票騙取醫(yī)保基金等問題。

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醫(yī)保監(jiān)管寬嚴(yán)相濟(jì)

違法行為輕微可不罰

醫(yī)保監(jiān)管力度近年全面升級，對違法違規(guī)行為形成強(qiáng)力震懾，在監(jiān)管的科學(xué)性和合理性上，也有明顯提升。

今年4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行，對各類欺詐騙保行為全鏈條精準(zhǔn)打擊。

從各地近期披露的案例可見，醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管已有落地成果。根據(jù)甘肅蘭 州醫(yī)保局通報(bào)，有兩家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因嚴(yán)重欺詐騙保行為被處以1.3-3倍罰款，并被解除了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，有關(guān)線索移交公安、市場監(jiān)管、衛(wèi)生健康部門處理。

現(xiàn)階段的醫(yī)保監(jiān)管并不是“單兵作戰(zhàn)”，而是涉及多部門的多鏈條、多環(huán)節(jié)綜合監(jiān)管。

中紀(jì)委此前發(fā)文，中央紀(jì)委國家監(jiān)委駐國家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組牢牢抓住責(zé)任落實(shí)，靶向攻堅(jiān)、智慧賦能、源頭治理，推動國家醫(yī)保局切實(shí)擔(dān)負(fù)起牽頭責(zé)任，聯(lián)合8部門嚴(yán)打嚴(yán)治，有力打擊欺詐騙保問題。

值得注意的是，在高壓懲戒的態(tài)勢下，醫(yī)保監(jiān)管的科學(xué)性也在持續(xù)升級，監(jiān)管并非“吹毛求疵”，而是秉承寬嚴(yán)相濟(jì)的原則，避免矯枉過正。

近日，江西日報(bào)發(fā)布題為《首違自糾可不罰，拒不改正必重罰》的文章，介紹《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》（簡稱《辦法》）為主動糾錯的機(jī)構(gòu)提供了容錯空間。《辦法》明確，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室、定點(diǎn)零售藥店或個人，在醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索之前，能夠通過自查自糾主動發(fā)現(xiàn)并及時糾正違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，同時已退回全部醫(yī)保基金損失、未造成不良社會影響的，可對自查自糾涉及的金額不予行政處罰

對于既不符合免罰條件，也不構(gòu)成從重情節(jié)的一般違規(guī)行為，《辦法》設(shè)定了合理的中間檔處罰標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)造成的醫(yī)保基金損失金額占比制定分檔的罰款標(biāo)準(zhǔn)，基于“寬嚴(yán)相濟(jì)”的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊與預(yù)防并重。

具體而言，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備減輕、從輕或從重情形的，若造成的醫(yī)保基金損失金額占同時間段醫(yī)保基金系統(tǒng)發(fā)生額的0.5%以上，1.5%以下，可處1.5倍罰款。

若定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金的金額占比在0.5%以上，1.5%以下，可處3倍以上4倍以下的罰款，并暫停相關(guān)責(zé)任部門9個月以上至1年涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

而對性質(zhì)惡劣、拒不改正、屢查屢犯、對抗執(zhí)法等違法違規(guī)行為，將依法從嚴(yán)處理。具體而言，若定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)造成的醫(yī)保基金損失金額，占接受檢查同時間段內(nèi)醫(yī)保基金系統(tǒng)發(fā)生額的1.5%以上，可處損失金額1.5倍以上2倍以下的罰款；對拒不改正的，將暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下的醫(yī)保基金使用醫(yī)藥服務(wù)。

若定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金的金額占比同樣達(dá)到1.5%以上，則處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。

從全國性抽查復(fù)查、省級飛檢密集啟動，再到多部門聯(lián)合整治打擊欺詐騙保，醫(yī)保監(jiān)管的輻射范圍和監(jiān)管強(qiáng)度都已遠(yuǎn)超從前。與此同時，寬嚴(yán)相濟(jì)的治理邏輯也在加速鋪開，醫(yī)保基金監(jiān)管體系已愈發(fā)成熟完備。

信息來源：賽柏藍(lán)器械

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