緊急！系統性硬化癥患者突現血尿？一招辨真兇

*僅供醫學專業人士閱讀參考

腎活檢是腎相關疾病診斷的金標準

撰文丨王大寶

初次接診

一名21歲的年輕女孩被家人扶著慢慢走進診室，她的面色略顯蒼白，臉頰卻泛著紅，這引起了醫生的注意，話不多說，先安排上體溫計檢查腋溫。

與此同時，醫生一邊如常問診，一邊觀察著年輕人的狀況。取出體溫計，顯示39℃，女孩正處于高燒狀態，醫生心中有了診斷方向。

“主要是膝蓋疼痛嗎？請讓我看一看。”

女孩配合地將褲腳挽至膝蓋以上。體檢發現她雙側膝關節腫脹，皮膚僵硬，指尖雷諾現象。于是，醫生為女孩開了一些檢查項目，以便進一步確定診斷。

圖1 雷諾現象的癥狀 [1]

部分檢查結果如下[2]：

常規血液檢查顯示白細胞計數為3.7×109/L，中性粒細胞占70.3%和血紅蛋白為102g/L。

C反應蛋白為17.2mg/L。抗核抗體（ANA）檢測呈陽性，抗Scl-70、抗SSA和抗Ro-52抗體呈陽性。補體水平偏低。

血清肌酐68μmol/L。

胸部計算機斷層掃描（CT）顯示右中肺葉感染。

醫生以系統性硬化癥（SSc）將她收治入院，給予她抗生素、免疫球蛋白、甲基強的松龍40mg/d和利妥昔單抗100mg兩次（間隔1周）。經治療，患者的癥狀緩解。

然而出院兩周后，女孩再次來到診室，并且她的情況較上次更加糟糕。

再次入院

此次患者的主訴為肉眼血尿，伴有惡心、嘔吐、背痛和尿量減少。入院時的體格檢查顯示，她的膝關節腫脹，皮膚僵硬，下肢輕度對稱性水腫。肺和心臟檢查未發現病理結果。查血壓為141/101mmHg。

醫生為她做了全面檢查，檢查報告上接二連三的異常數據提示女孩此次病情嚴重而復雜。

部分檢查結果如下[2]：

血常規分析顯示血紅蛋白42g/L，血小板計數24×109/L，網織紅細胞20.68%。

生化分析顯示，她的血清肌酐118μmol/L，2天后迅速升高至424μmol/L。轉氨酶正常，肌酸激酶353U/L，肌酸激酶57U/L，總膽紅素84.7μmol/L，間接膽紅素65.3μmol/L，乳酸脫氫酶1712U/L。

尿檢顯示白蛋白（+），紅細胞20/μl，潛血（+++），蛋白尿肌酐比86.83mg/g。

C反應蛋白正常，但紅細胞沉降率高達55mm/h，C4補體水平低至0.04g/L，C3補體為0.28g/L，血漿補體H因子（CHF）濃度低至135.63ng/ml，抗CHF抗體陰性。ANA 1:1000呈陽性，抗Scl-70+、抗SSA+、抗Ro-52 +和抗dsDNA-。患者ADAMTS13活性正常，抗ADAMTS13抗體陰性，Coombs試驗陽性，外周血中有6%-11%的紅細胞碎裂。

肺部CT顯示少量心包積液，無明顯肺間質改變。

心臟超聲顯示肺動脈高壓，尿路超聲顯示雙側腎血流信號減弱。

女孩的情況并不穩定，醫生先糾正了她的貧血癥狀，然后再對她進行了腎臟、皮膚和肌肉活檢。其中，腎活檢結果如圖2所示。

圖2 腎小球毛細血管袢狹窄并缺血；血管適度增厚；內皮水腫、內膜增厚和動脈閉塞

（A，PAS；B，PASM；放大倍數，×400）[2]

難道之前SSc的診斷有誤？醫生的眉頭緊鎖，準備召開科室內部病例討論，群策群力幫助女孩解決問題。如果作為讀者的你參加了此次討論，將會支持以下哪種診斷呢？

A. 第一次入院時的診斷SSc

B. 系統性紅斑狼瘡（SLE）

C. 多發性肌炎（PM）

D. 急性腎損傷（AKI）

謎題揭曉

上述考慮均是正確的，根據多個指南評分，她的最終診斷是一種罕見的SSc、SLE和PM的重疊綜合征，以及繼發性血栓性微血管病（TMA）引起的AKI。

表1 重疊綜合征的分類 [3]

已知PM、SSc和SLE這三種原發性自身免疫性疾病均可誘發AKI。在這個病例中，腎臟病理學又以TMA變化為特征。其中，SLE和SSc與繼發性TMA相關。

究竟哪個是AKI的直接原因呢？如果請你來診斷，你會選擇SSC還是SLE呢？

關鍵證據

口說無憑，我們需要結合這位患者的活檢結果來分析。

先來了解兩者的不同：

? SSc誘導的TMA在腎臟中的特征：小動脈血管內皮損傷和增殖。

? SLE誘導的TMA在腎臟中的特征：免疫復合物沉積和互補激活。

很明顯，圖2與前者接近。因此，推斷這種情況下的TMA變化繼發于SSc而不是 SLE。

這個判斷使患者的治療方案變得更有針對性，也更加高效。給予患者糖皮質激素（甲基強的松龍500mg/d，持續3天，然后逐漸減量）、利妥昔單抗500mg兩次，間隔2周、腎素-血管緊張素系統抑制劑和西地那非治療。此外，患者還接受了 9次緊急血液透析（HD）和血漿置換（PE）。經過上述治療，患者貧血和血小板減少癥很快就恢復了，沉降率和補體也恢復正常。

然而，患者的腎功能沒有恢復，醫生為她改用為腹膜透析（PD）。出院時，增加了霉酚酸酯（250mg，每天兩次）和羥氯喹（200mg，每天兩次）以維持免疫抑制治療。出院兩個月后，患者血清肌酐下降到292μmol/L，尿量增加到每天 1200ml。隨后停止了腹膜透析。繼入院8個月后，患者的血清肌酐降至109μmol/L。不幸之中的萬幸，這名患有罕見全身性自身免疫性疾病的女孩，暫時恢復了正常生活。

腎臟活檢

腎活檢是腎相關疾病診斷的金標準，借此病例，我們一同復習腎活檢的適應證都有哪些。

表2 成人腎活檢的適應證 [4]

回顧整個病例，腎臟活檢在疾病診斷中起著關鍵性作用，如若判斷錯誤，一念之差便會影響這名21歲女孩的后半生。其實，無論常見病還是罕見病，腎活檢都可用于診斷。

但由于操作過程的出血、創傷等副作用，使其不作為疾病早期診斷的首選方式，以至于醫生忽略一些潛在的慢性病、罕見病患者，不能夠落實早診斷早治療的醫療理念。好在隨著技術進步，未來會有更多精準、靈敏而無創的檢查手段，幫助患者遠離疾病，擁抱健康。要相信，道阻且長，行則將至！

參考文獻：

[1]Milam EC， Ramachandran SM， Franks AG. Raynaud Phenomenon. JAMA Dermatol. 2015;151（12）:1400. doi:10.1001/jamadermatol.2015.0916

[2]Kong, W., Wang, Y., Wang, H. et al. Systemic sclerosis complicated with renal thrombotic microangiopathy: a case report and literature review. BMC Nephrol 23, 22 (2022). https://doi.org/10.1186/s12882-021-02639-w

[3]Iaccarino L, Gatto M, Bettio S, et al. Overlap connective tissue disease syndromes. Autoimmun Rev. 2013;12(3):363-373. doi:10.1016/j.autrev.2012.06.004

[4]Ubara Y, Kawaguchi T, Nagasawa T, et al. Kidney biopsy guidebook 2020 in Japan [published correction appears in Clin Exp Nephrol. 2021 Oct;25(10):1161]. Clin Exp Nephrol. 2021;25(4):325-364. doi:10.1007/s10157-020-01986-6

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本文來源丨醫學界腎病頻道

責任編輯丨芋子

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