2023年版《痛風診療規范》發布，4大治療攻略，請查收！

*僅供醫學專業人士閱讀參考

最新最權威的痛風診療規范來了！

作者丨Lynn

痛風是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關節所致的晶體相關性關節病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病的范疇。

根據不 同時期、不同地區報告，目前我國痛風的患病率為1%~3%，并呈逐年上升趨勢，男性多見，女性大多出現在絕經期后。

國家風濕病數據中心（CRDC）網絡注冊及隨訪研究的階段數據顯示，男∶女為15∶1，平均年齡48.28歲，近年來逐步趨于年輕化。 50%以上的痛風患者伴有超重或肥胖統痛風自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發作期、發作間歇期和慢性痛風石病變期。

痛風有何臨床表現？

表1.痛風臨床表現

根據2018年歐洲抗風濕病聯盟痛風診斷循證指南，痛風的病程分為：

1. 臨床前期（無癥狀高尿酸血癥及無癥狀MSU晶體沉積）

2. 臨床期（即痛風期，分為痛風性關節炎發作期及發作間期、慢性痛風石病變期）

該如何進行臨床輔助檢查？

1．常規化驗包括血尿常規、肝腎功能、血糖、血脂、紅細胞沉降率、C反應蛋白和泌尿系統超聲檢查等。

2．血尿酸測定：正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹檢測，血尿酸>420μmol/L（7mg/dl）時，診斷高尿酸血癥。

3．尿尿酸測定：測定前需嚴格低嘌呤飲食5d后才能進行，24 h尿尿酸排泄量>600mg為尿酸生成過多型；<600mg為尿尿酸排泄減少型；但不能除外兩種情況同時存在。

4．HLA-B*5801基因檢測：與使用產生嚴重不良反應密切相關。有條件的地區應用別嘌醇前應進行基因檢測。

5．影像學：

6．關節腔穿刺/痛風石抽吸物MSU結晶檢查：偏振光顯微鏡下表現為2~20 μm強的負性雙折光的針狀或桿狀的MSU晶體。但即使是痛風發作期該檢查也有陰性。

痛風該如何治療？

▌一、非藥物治療

總體原則：生活方式管理

1. 首先是飲食控制、減少飲酒、運動、肥胖者減輕體重等

2. 其次是控制痛風相關伴發病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。

3.飲食方面需限制高嘌呤的動物性食品，如動物內臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等量嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿的飲料亦會導致血尿酸升高，應限制飲用。

4. 無論疾病活動與否，不推薦痛風患者補充制劑

需強調的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。

▌二、降尿酸藥物治療

1.降尿酸治療的指征：

? 痛風性關節炎發作≥2次，應立即開始降尿酸治療。

? 痛風性關節炎發作1次且同時合并下述任意一項，應立即開始降尿酸治療：

年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風石或關節腔尿酸鹽沉積證據、尿酸性腎石癥或腎功能損害（eGFR<90ml/min）、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。

2020年美國風濕病學會痛風管理指南建議：

■強烈推薦：具有下述任意一種情況的痛風患者開始行降尿酸治療：皮下痛風石≥1個，有證據表明存在痛風引起的任何影像學損害，或痛風頻繁發作（≥2次/年）；

■有條件推薦：對曾經發作>1次，但發作不頻繁（<2次/年）的痛風患者開始降尿酸治療；

■有條件反對：首次出現痛風發作的患者；首次痛風發作且合并中重度慢性腎臟病（CKD）（CKD3期及3期以上）、血尿酸>540μmol/L或尿路結石的患者，進行起始降尿酸治療；

■有條件反對：無癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸>420 μmol/L，無痛風發作或皮下痛風石）起始降尿酸治療。

2. 降尿酸治療的時機

因血尿酸波動可導致痛風急性發作，既往大多數痛風指南均不建議在痛風急性發作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮痛治療2周后再酌情使用。在穩定的降尿酸治療過程中出現痛風急性發作，則無須停用降尿酸藥物，可同時進行抗炎、鎮痛治療。

3. 降尿酸治療的目標和療程

? 治療目標：血尿酸<360μmol/L，并長期維持；

? 若患者已出現痛風石、慢性痛風性關節炎或痛風性關節炎頻繁發作，降尿酸治療目標為血尿酸<300μmol/L，直至痛風石完全溶解且關節炎頻繁發作癥狀改善，可將治療目標改為血尿酸<360μmol/L，并長期維持。

注意：因人體中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的風險。因此降尿酸治療時血尿酸不低于180μmol/L。

降尿酸治療藥物如何用？

降尿酸藥物的選擇需個體化。目前國內常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（和）和促進尿酸排泄（）兩類。

▌別嘌醇——一線治療藥物

劑量：成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監測血尿酸水平1次，未達標者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次口服。

注意事項：

1. 腎功能不全者需謹慎，起始劑量每日不超過1.5 mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴密監測皮膚改變及腎功能。

2. eGFR為15~45 ml/min者推薦劑量為50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。

3. 由于HLA-B*5801基因陽性是應用別嘌醇發生不良反應的危險因素，建議如條件允許，治療前行HLA-B*5801基因檢測。

▌非布司他

劑量：初始劑量20~40mg/d，每4周左右評估血尿酸水平，不達標者可逐漸遞增劑量，最大劑量80mg/d。、

注意事項：

1. 輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無須調整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。

2. 非布司他可增加合并心血管疾病的痛風患者的死亡風險，雖然目前尚無定論，但對有心血管疾病病史或新發心血管疾病者，需謹慎使用并隨訪監測，警惕心血管事件的發生。

▌苯溴馬隆

劑量：成人起始劑量25~50mg/d，每4周左右監測血尿酸水平，若不達標，則緩慢遞增劑量至75~100mg/d。

注意事項：

可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR為 20~60ml/min者推薦劑量不超過50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。

對使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液仍有爭議，2020年美國風濕病學會痛風管理指南不建議堿化尿液治療。國內專家建議視個體情況而定，若患者合并尿酸性腎結石，和/或尿pH值小于5，依然建議給予適當堿化尿液治療，并且需要監測尿pH值。

▌其他降尿酸藥物

1. 對難治性痛風、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高，可考慮使用尿酸酶，包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凱希（pegloticase），目前國內均未上市，不建議將其作為一線用藥。

2. 新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad），通過抑制腎小管尿酸轉運蛋白-1和有機酸轉運子發揮作用，用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達標的痛風患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯合使用。目前該藥尚未在國內上市。

痛風急性期如何治療？

急性期治療原則是快速控制關節炎癥和疼痛。急性期應臥床休息，抬高患肢，最好在發作24h內開始應用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當存在治療禁忌或治療效果不佳時，亦可考慮短期應用糖皮質激素抗炎治療。

▌秋水仙堿

劑量：建議應用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，1h后增加0.5mg（更新），12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛風急性發作12h內開始用藥，超過36h效果明顯下降。

注意事項：

1. 當eGFR為30~60ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30ml/min時，秋水仙堿最大劑量每兩天0.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。

2. 應定期監測肝腎功能及血常規。

3. 使用強效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。

▌非甾體抗炎藥

痛風急性發作應盡早應用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風險；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風險降低50%左右，但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。

表2.常用非甾體抗炎藥的用法與用量

▌糖皮質激素

主要用于急性痛風發作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、或腎功能不全者。

劑量：一般推薦潑尼松0.5mg· kg-1·d-1連續用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長期使用。

痛風急性發作預防治療

降尿酸治 療期間易導致反復出現急性發作癥狀，可給予預防治療。 在初始降尿酸治療的3~6個月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。

當秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時，亦可應用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預防發作，但應注意糖皮質激素長期應用的副作用。

目前有研究認為，采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風發作，可代替藥物預防治療。

同時，本次指南同樣更新了關于慢性尿酸鹽腎病、尿酸性腎結石及痛風石的治療方案！篇幅有限，想學習的小伙伴們掃描下方二維碼或閱讀原文即可查看全文～

參考資料：

[1] 徐東,朱小霞,鄒和建,等.痛風診療規范[J].中華內科雜志, 2023, 62(9): 1068-1076.

https://rs.yiigle.com/cmaid/1471591

責任編輯丨芋子

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